تغذیه درشرایط بحران و بلایای طبیعی

شبکه اطلاع رسانی پزشک آن لاین [ پرتال اطلاع رساني ]آدرس وب سایت : www.pezeshkonline.ir

يکي از عوارض عمده بلايا کاهش منابع تامين انرژي و غذاست. از اين رو ارزيابي منابع غذايي موجود ، جيره بندي صحيح ،اولويت دادن به گروه هاي پرخطر نظير کودکان و زنان باردار يا شيرده و توزيع مواد غذايي با توجه به ارزيابي حداقل نياز هاي انرژي وريزمغذي ها بايد مورد توجه قرار گيرد.

در شرايط بروز بحران موارد زير از نظر تغذيه اي بايد مورد بررسي قرار گيرند:

- ميزان كم وزني(wasting) و عدم رشد قدي(stunting) در كودكان زير 5 سال كه به ترتيب با شاخصهاي وزن براي قد و قد براي سن اندازه گيري ميشوند.

- وضعيت تغذيه بزرگسالان به خصوص گروههاي ويژه اي همچون زنان باردار و شيرده و سالمندان.

براي سنجيدن وضعيت تغذيه بزرگسالان از شاخصهاي وزن،BMIو محيط وسط بازو (Mid-upper-arm circumference) استفاده ميشود.

به منظور فراهم آوردن مواد غذايي براي جمعيت مورد نظر تعداد نفرات را در مقدار جيره غذايي روزانه مورد نياز براي يك نفر ضرب ميكنيم.جيره غذايي براي هر نفر به شكل زير است:

- انرژي:2100 كيلوكالري در روز
-روغن/چربي:حداقل17% كل كالري كه يعني تقريبا 25 گرم روغن قابل مشاهده براي هر نفر.
- پروتئين:حداقل 12-10%كل كالري
- ويتامين ها و مواد معدني: بايد از رژيم غذايي به حد كافي تامين شوند از طريق موارد زير:
- افزايش ميوه و سبزي
- تامين مواد غذايي تازه
- استفاده از محصولات غذايي غني شده
- استفاده از مكمل

ميزان انرژي جيره غذايي در موارد زير تغييرمي يابد:
- جمعيت مورد نظر تحت شرايط قحطي يا بيماري است(در اين صورت تغذيه مكمل يا درماني بايد مد نظر قرار گيرد)
-ميزان فعاليت فيزيكي به خاطر كار سخت بالاست.
- دماي محيط زير 20 درجه است.
- سن و جنس افراد غير معمول است.
سازمان صليب سرخ ميزان انرژي 2400 كالري را براي هر نفر توصيه ميكند طوري كه مواردي مثل زنان باردار و شيرده،شرايط سرما،فعاليت فيزيكي زيادوجبران رشد كودكان را جوابگو باشد. در این مقاله برآن هستیم تا ارزیابی وضعیت تغذیه در شرایط کم غذایی را به شیوه علمی بررسی نمائیم .

بحران دوره ی موقتی است که زندگی و سلامت مردم در این شرایط تحت مخاطره قرار گرفته و آنها را نیازمند کمکهای فوری می نماید . بیشتر بلایا در کشورهای درحال توسعه رخ می دهد کشور ایران جزو ده کشور بلاخیز جهان است و در قاره آسیا از نظر بروز بلایای طبیعی مقام چهارم را دارا است . یکی از مهمترین محدودیت ها در شرایط بحران و بلایا محدودیت منابع غذایی است . تخریب منابع تولید مواد غذایی ، اختلال در روند تولید غذا ، از بین رفتن مراکز ذخیره مواد غذایی ، از بین رفتن وسایل نگهداری مواد غذایی ، آلوده شدن آبهای لوله کشی و آشفته شدن وضع مالی خانواده ها از عوارض زیان بار بلایا در روند تغذیه ی جوامع می باشد .

کاهش میزان دریافت انرژی ها ، ریز مغذیها و ویتامین ها افراد جامعه ی دچار بحران را مستعد ابتلاء به انواع عفونت ها و بیماریها می نماید . حضور کودکان ، زنان باردار و شیرده و افراد مسن و بیماران در شرایط بحران اولویت بندی توزیع منابع غذایی را مشکل تر می نماید . لذا در این شرایط مطالعه ی نیازها و رسیدگی به نیازمندان مستلزم یک برخورد علمی و استاندارد شده می باشد .اگر چه در مراحل اولیه بحران مهمترین نیاز انرژی است ولی در مراحل بعدی باید به مینرال ها ، پروتئین ، ویتامین و . .. نیز پرداخته شود .

دلایل بروز بحران یا عوامل طبیعی مثل زلزله ، سیل و ... یا عوامل انسانی مثل جنگ ، مهاجرت و ... هستند .

در شرایط بروز بحران ، موارد زیر از نظر تغذیه ای باید مورد بررسی قرار گیرند :
- میزان کم وزنی (Wasting ) و عدم رشد قدی ( Stunting ) در کودکان زیر 5 سال
- وضعیت تغذیه بزرگسالان بخصوص گروه های ویژه ای همچون زنان باردار و شیرده و سالمندان
- بیماریهای مرتبط با کمبود ریز مغذیها همچون اسکوربوت ، پلاگر ، کمبود ویتامین A ، آنمی ، بری بری و بیماریهای مرتبط با کمبود ریبوفلاوین وید .
در شرایط بحران برای اصلاح سوء تغذیه در گروههای در معرض خطر مثل زنان باردار و شیرده از تغذیه مکمل ( supplementary nutrition ) استفاده می شود و برای موارد سوء تغذیه شدید مثل کودکانی که وزن برای قد در آنها کمتر از 70% ایده آل یا زیر منحنی SD 3- باشد یا مواردی که ادم قرینه (symmetrical ) حداقل در پاها وجود داشته باشد از تغذیه درمانی ( Theraputic nutrition ) استفاده می شود .

شاخصهای زیر اغلب برای بررسی وضعیت تغذیه ای در موارد بحران بکار می روند :

- وزن برای قد و قد برای سن متداول ترین شاخصهایی هستند که در بررسی وضعیت تغذیه کودکان زیر 5 سال بکار می روند . در کودکانی که اخیراً دچار سوء تغذیه یا یک بیماری حاد همچون اسهال شده اند ، شاخص وزن برای قد کاهش می یابد ; در واقع وزن حساس ترین شاخصی است که در سوء تغذیه كاهش مي يابد و نشان دهندة سوء تغذيه اخير است. كمبود طولاني مدت تغذيه اي یا بیماری مزمن باعث کاهش شاخص قد برای سن می شود و بنابراین این شاخص وضعیت تغذیه ای گذشته را بخوبی نشان میدهد .
- BMI یا شاخص توده بدن برای ارزیابی سوء تغذیه مزمن درجمعیت بزرگسال مناسب است . این شاخص از تقسیم وزن (به kg) به مجذور قد (به متر) بدست می آید و با توده چربي و توده ماهیچه ای بدن ارتباط مستقیم دارد .

وضعیت تغذیه BMI
نرمال 5/18 ≤
سوء تغذیه درجه یک 4/18-17
سوء تغذیه درجه دو 9/16-16
سوء تغذیه درجه سه 9/15≥

شواهد زیادی نشان میدهد که BMI پائین با افزایش خطر مرگ و میر و ابتلا به بیماریها همراه است . از طرفی در شرایط بحران ، بروز ادم ناشی از سوء تغذیه ( Famine Oedema ) رایج است . این ادم بصورت ادم گوده گذار دو طرفه است و نشانه سوء تغذیة شدید بوده و با مرگ و میر بالا همراه است . این ادم در اثر احتباس آب باعث افزایش وزن شده و BMI را به خطا می اندازد . به این خاطر در حالت وجود ادم ، BMI شاخص خوبی برای ارزیابی وضعیت تغذیه ای نیست . با وقوع همزمان ادم و آسیت ، مایعات ادم بیشتر از 10% وزن بدن را تشکیل می دهند .

- محیط وسط بالای بازو یا MUAC ( Mid-Upper Arm Circumferrence ) بیانگر محیط بالای بازوی چپ است که در نقطه وسط بین شانه و آرنج ( olecranon و acromium ) اندازه گیری میشود و مقدار توده چربی و ماهیچه را در این نقطه نشان میدهد . دروضعیت سوء تغذیه ، بدن ماهیچه و چربی را برای تأمین انرژی متابولیزه می کند و MUAC کاهش می یابد . این شاخص در شرایط بحران که محدودیت زمانی و کمبود تجهیزات وجود دارد ، شاخص مناسبی است . MUAC برای ارزیابی وضعیت تغذیه کودکان مفید است . این شاخص همچنین برای ارزیابی سوء تغذیه حاد در بزرگسالان کاربرد خوبی دارد . گرچه از این شاخص برای بررسی وضعیت تغذیه بزرگسالان استفاده می شود ولی اندازه گیری MUAC در شرایط بحران فقط برای کودکان 5-1 سال توصیه می شود . برتری MUAC نسبت به BMI این است که کمتر از BMIتحت تأثیر ادم های رایج در سوء تغذیه (ادم پدال ، ادم پری اربیتال ، آسیت ) قرار می گیرد ، برای نشان دادن آتروفی بافت ها نسبت به وزن بدن شاخص حساس تری است . ضمن این که این شاخص مستقل از قد است .

بر اساس یافته هایی که از دوره های بحران در دسترس است ، رابطه MUAC و BMIدر طول دوره حاد سوء تغذیه ثابت نیست . در سوء تغذیه حاد ، از دست رفتن سریع بافت های محیطی اثر نسبتاً بیشتری روی MUAC دارد تا روی BMI . این یافته ها همچنین بیانگر آن است که تفاوت MUAC بین زنان و مردان کمتر بارز است . در وضعیت بی غذایی معمولاً عفونت همراه با اختلال عملکرد متابولیک بدن است که جان انسانها را بخطر می اندازد نه كاهش توده ماهیچه یا توده چربی .

بنابراین علائم کلینیکی عفونت یا اختلال عملکرد متابولیک دو شاخص خوب براي تعيين پیش آگهی هستند . بر این اساس تغذیه درمانی ( theraputic ) در موقع بحران برای بزرگسالان در شرایط زیر انجام میشود .

1- mm 160 > MUAC بدون علائم کلینیکی

2- mm 185-160 > MUAC با داشتن یکی از علائم زیر :

- ادم گوده گذار دو طرفه ( درجه سه یا بیشتر )
- عدم توانایی در ایستادن
- دهیدراتاسیون آشکار

3- وجود ادم ناشی از سوء تغذیه ( درجه سه یا بیشتر ) که توسط پزشک دلیل سوء تغذیه آن تأئید شده و سایر دلایل رد شده است .

انجام تغذیه مکمل ( Supplementary ) در شرایط زیر صورت می گیرد :
mm 185-161 > MUAC بدون علائم کلینیکی یا همراه با بعضی معیارهای اجتماعی

تأمین غذایی جمعیت بحران زده :

به منظور فراهم آوردن مواد غذایی برای جمعیتی که در شرایط بحران قرار گرفته اند ، باید بطور پایه ، جیره غذایی مورد نیاز برای هر نفر را محاسبه کرد و آنرا در تعداد نفرات جمعیت ضرب نمود .

فاکتورهایی که در تعیین جیره غذایی افراد باید در نظر داشت عبارتند از :
- ترکیب سن و جنس جمعیت
- سطح فعالیت فیزیکی افراد
- متوسط قد و وزن بزرگسالان
- دمای محیط
- وضعیت سوء تغذیه و بیماری
- امنیت غذایی

راهنمایی تعیین جیره غذایی هر نفر در بحران :
- انرژی : kcal 2100 در روز
- روغن و چربی : حداقل 17% انرژی کل روزانه که بدان معناست که برای هر فرد 25 گرم روغن قابل مشاهده در روز باید در نظر گرفته شود .
- پروتئین : حداقل 12-10% کل انرژی
- ویتامین ها و مواد معدنی باید همگی به مقدار حداقل توصیه شده روزانه در جیره غذایی هر فرد لحاظ شوند .
راههای افزایش دریافت ویتامین ها و مواد معدنی عبارتند از :
- افزایش مصرف میوه و سبزی
- فراهم آوردن مواد غذایی تازه
- استفاده از مواد غذایی غنی شده
- استفاده از مکمل

مقدار انرژی مورد نیاز هر فرد در جیره غذایی با شرایط زیر تغییر می یابد :
- جمعیت مورد نظر تحت شرایط کمبود شدید غذایی یا بیماری همه گیر بوده اند . ( در این شرایط تغذیه مکمل یا درمانی اعمال میشود . )
- سطح فعالیت فیزیکی بعلت انجام کار زیاد بالاست .
- دمای محیط به مقدار زیادی زیرc o 20 است .
- ترکیب سن و جنس جمعیت غیر عادی است .
سازمان صلیب سرخ جهانی ( 1986 ) جیره 2400 کالری را برای هر فرد توصیه کرده تا بتواند نیازهای تغذیه ای را در افرادی مثل زنان باردار و شیرده ، شرایط سرما ، جبران کمبود رشد کودکان و ... تأمین کند .

معمولاً بحران ها را به سه مرحله تقسیم می کنند :
1- مرحله اول : 7-3 روز اول بروز بحران . ویژگی سبد غذایی در این مرحله عبارت است از : تأمین حداقل 2100 کیلو کالری انرژی و 50 گرم پروتئین و برای کودکان زیر 5 سال تغذیه مکمل بصورت توزیع مکمل مولتی ویتامین و کپسول مگادوز ویتامین A
2- مرحله دوم : هفته دوم تا سوم بعد از بحران . ویژگی سبد غذایی این مرحله عبارتست از :
تأمین حداقل 2500 کیلوکاری انرژی و 50 گرم پروتئین ، متنوع ساختن سبد غذایی و توزیع مکمل مولتی ویتامین برای همه افراد و توزیع غذایی کمکی برای کودکان
3- مرحله سوم : هفته سوم به بعد را گویند و ویژگی سبد غذایی آن عبارتست از تأمین 2500 کالری انرژی و 50 گرم پروتئین ، تأمین میوه تازه و لبنیات ، توزیع غذای کمکی برای کودکان زیر دو سال ، توزیع مولتی ویتامین برای کودکان زیر 5 سال و زنان باردار و شیرده و توزیع جیره خشک مواد غذایی همراه با ظروف مناسب برای پخت غذا

بحث و نتیجه گیری :

لازم است در شرایط بحران به افراد آسیب پذیر شامل کودکان ، زنان باردار و شیرده ، بیماران و سالمندان از لحاظ تغذیه توجه ویژه ای نمود . راه اندازی شبکه های توزیع غذایی می تواند جهت اولویت بندی بهتر خدمات تغذیه ای کمک کند . وزن و قد به ترتیب برای ارزیابی تغذیه اخیر و مزمن شاخص های مناسبی هستند . علاوه براین در بزرگسالان شاخص BMI برای بررسی سوء تغذیه مزمن و MUAC برای بررسی سوء تغذیه حاد توصیه می شود . ضمن اینکه برای کودکان شاخص MUAC جهت ارزیابی سوء تغذیه بهترین انتخاب است .

از آنجائیکه مرگ و میر در شرایط بی غذایی ناشی از عفونت یا اختلالات متابولیک است توجه به علائم کلینیکی جهت آغاز تغذیه درمانی بسیار مهم است . توجه به تأمین حداقل انرژی 2100 کیلوکالری ، پروتئین و ویتامین ها و مینرالها برای کاهش سوء تغذیه و عوارض آن الزامی است .