عفونتهاي سيستم ادراري از بيماريهاي شايع بوده كه ميتواند مردان و زنان را در تمام سنين مبتلا نمايد. حدود 30 درصد خانمها تا سن 24 سالگي حداقل به دليل يك اپيزود عفونت ادراري نيازبه درمان پيدا ميكنند و حدود نيمي از خانمها در طول عمر خودعلايم مربوط به عفونت ادراري را تجربه ميكنند. سيستم ادراري به صورت معمول استريل و فاقد باكتري است ولي باكتريهاي كلونيزه شده در ناحيه پرينه كه عمدتا باكتريهاي موجود در ركتوم هستند از راه مجراي ادراري وارد مثانه ميشوند.

در شرايط معمول مكانيسمهاي دفاعي مانع رشد و تكثير باكتريها و بروز عفونت ادراري ميگردد. در شرايطي كه يا تعداد باكتريهاي وارد شده ويا شدت بيماريزايي آنها زياد باشد و يا قدرت دفاعي سيستم ادراري كاهش يافته باشد عفونت ادراري ايجاد مي شود.تعاريف عفونت ادراري يك پاسخ التهابي اوروتليوم به تهاجم باكتري است كه معمولاً همراه باكتريوري و پيوري است.

باكتريوري به وجود باكتري در ادرار كه به طور طبيعي بدون باكتري است اطلاق مي گردد. بايد توجه داشت كه وجود باكتري درادرار هميشه به معناي وجود باكتري در يوروتليوم سيستم ادراري نميباشد. گاها" عليرغم وجود باكتري در يوروتليوم باكتريوري ديده نميشود و گاها" باكتريوري به دليل آلودگي ادرار ديده ميشود.

پيوري به وجود گلبولهاي سفيد خون در ادرار گويند و عموماً نشانه پاسخ التهابي اوروتليوم به تهاجم باكتري است. باكتريوري بدون پيوري اشاره به كلونيزه شدن باكتري در سيستم ادراي دارد تا عفونت. در پيوري بدون باكتريوري ارزيابي از نظر سل،سنگهاي سيستم ادراري و يا بدخيمي ها بايد مدنظر باشد.

سيستيت عبارت است از پاسخ التهابي مثانه به ورود باكتري كه با علايم باليني ديزوري، فركوئنسي، اورجنسي و درد سوپراپوبيك مشخص ميگردد. علايم فوق براي سيستيت باكتريال اختصاصي نبوده و در عفونتهاي مجرا، واژن و نيز در بيماريهاي التهابي غيرعفوني مثانه ديده ميشوند.پيلونفريت حاد عبارت است از التهاب سيستم ادراري فوقاني بدنبال ورود باكتري كه با علايم باليني تب، لرز و درد فلانك مشخص ميگردد. درد فلانك از علايم ضروري جهت تشخيص پيلونفريت حاد بوده و بجز در موارد بيماران مبتلا به آسيبهاي نخاعي و يا سالمنداني كه قادر به لوكاليزه نمودن درد نيستند، در تمام موارد پيلونفريت حاد ديده ميشود.

پيلونفريت مزمن به تغييرات ايجاد شده در كليه ها ثانويه به عفونتهاي قديمي اطلاق ميگردد. اين تغييرات شامل كاهش ضخامت پارانشيم كليه، ايجاد اسكار منطقه اي بر روي يك ويا تعدادي از كاليسها همراه با تغييرات در نماي كاليس ميباشد. بايد در نظرداشت كه پيلونفريت مزمن يك توصيف مورفولوژيك است كه با تصويربرداري مشخص ميگردد و به معناي وجود باكتري در سيستم ادراري نميباشد.و يا پيچيده (Uncomplicated) عفونتهاي سيستم ادراي بسته به وجود و يا عدم وجود عوامل مخاطره آميز به دو دسته ساده تقسيم ميشوند.

(Complicated)عفونت ساده ادراري كه بيشتر در خانمها ديده ميشود عبارت است از يك اپيزود عفونت در بيمار سالمي كه داراي سيستم ادراري نرمال از جهت ساختاري و عملكردي ميباشد. زماني كه عفونت ادراري در بيماري اتفاق بيافتد كه يا سلامت جسماني طبيعي 2گفته Complicated نداشته باشد و يا سيستم ادراري وي از جهت ساختاري و يا عملكردي نرمال نباشد به آن عفونت ادراري ميشود. تعدادي از اين عوامل مخاطره آميز در ذيل آمده اند.

اختلالات آناتوميك يا عملكردي سيستم ادراري عفونت ادراري در جنس مذكر حاملگي عفونت ادراري در بيماران مسن ديابت ضعف سيستم ايمني
عفونت ادراري در بچه ها درمان اخير آنتي بيوتيكي وجود كاتتر فولي مجرا عفونتهاي اكتسابي از بيمارستان وجود علايم به مدت بيش از 7 روز در زمان مراجعه دستكاريهاي سيستم ادراري

تقسيم بندي باليني عفونت هاي ادراري:
يك عفونت ادراري از جهت زمان پيدايش نسبت به عفونتهاي ادراري قبلي به چهار شكل باليني زير ديده مي شوند:

زماني است كه فرد براي اولين بار مبتلا به عفونت ادراري ( First or Isolated infection) اولين مورد عفونت ادراري شده است . زماني است كه با وجود درمان ، باكتري از بين نمي رود و حال عمومي (Unresolved infection) عفونت برطرف نشده بيمار نيز بهتر نميشود. در اين موارد ممكن است يكي از علل زير عامل عدم پاسخ باشد:

1- ميكروب به داروي انتخابي مقاوم است .
2- انتخاب آنتي بيوتيك درست بوده ، ليكن در طول درمان ، گونه هاي مقاوم به وجود آمد ه است .
3- از اول مسئول عفونت ،دو نو ع ميكروب بوده است كه با درما ن، ميكروب حساس از بين رفته ولي ميكروب مقاوم تكثير يافته است .

4- نارسايي كليه و آزوتمي كه در اين حالت دارو به طور موثر در ادرار تغلي ظ نمي شود.
5- سنگ شاخ گوزني بزرگ .
6- پيدايش آبسه داخل و اطراف كليه .
7-ايجاد عفونت در زمينه انسداد.

زماني است كه بعد از شروع درمان ، باكتريوري از بين رفته و علائم باليني نيز (Bacterial persistence) 3 عفونت باقيمانده بهبود يافت ه است ، ليكن پس از درمان ، مجدداً كشت ادراري بيمار با همان ميكروب مثبت مي شود. علت اين پديده باقي ماندن ميكروب در قسمتي از سيستم ادراري است كه نفوذ آنتي بيوتيك ها به آنجا كاف ي نيست. مانند :

1- سنگ هاي عفوني
2- پروستاتيت مزمن
3- كليه هاي آتروفيك عفوني
4- فيستول هاي ادراري

5- ناهنجاريهاي مادرزادي سيستم ادراري
6- وجود جسم خارجي در سيستم ادراري
7- ديورتيكول مجرا و عفونت هاي غدد جانبي مجرا
8- باقيماندة حالب بعد از برداشتن كلية معيوب بخصوص در صورت وجود ريفلاكس

زماني است كه سوابق بيمار حاکي از ابتلاي مكرر به عفونت هاي ادراري است كه (Recurrent infection) عفونت راجع هر كدام با درمان به طور كامل بهبودي يافته است . اغلب عفونت هاي عود كننده بخصوص در خانم ها، ابتلاي مجدد است. عفونت مجدد در مردان ناشايع است مگر اختلالات زمينه اي سيستم ادراري وجود داشته باشد .

عبارت است از استفاده از آنتي بيوتيك جهت پيشگيري از پيدايش (Antimicrobial Prophylaxis) پيشگيري آنتي بيوتيكي عفونت جديد دربيمارانيكه عفونتهاي راجعه سيستم ادراري پيدا ميكنند. بايد مراقب بود كه اين اصطلاح با واژه سركوب آنتي اشتباه نشود. اصطلاح دوم براي مواردي بكار ميرود كه عفونت اوليه قابل ريشه كن (Antimicrobial Suppression) بيوتيكي كردن نميباشد و از آنتي بيوتيك صرفا" براي پيشگيري از رشد و تكثير باكتري استفاده ميشود. همچنين وازه پيشگيري آنتي بيوتيكي در جراحي به معناي جلوگيري از عفونت بدنبال عمل جراحي ميباشد.

روشهاي انتقال باكتري به سيستم ادراري:
Ascending Route -1 مسير بالا رونده
اغلب باكتريها با اتصال به لايه موكوسي مجراي ادراري مسير بالا رونده به سمت مثانه را طي ميكنند. اين روند در بيماراني كه كاتتر فولي مجرا دارند و نيز در خانمهايي كه از عوامل كشنده اسپرم (براي پيشگيري از بارداري) استفاده ميكنند تشديد ميگردد.همچنين باكتريها ميتوانند اين مسير بالارونده را از مثانه تا كليه ادامه دهند. براي اين كار لزومي به وجود ريفلاكس ادراري شناخته شده قبلي از مثانه به حالب نيست زيرا التهاب ناشي از حضور باكتري در مثانه تغييرات كافي براي انتقال باكتري از مثانه به حالب را ايجاد ميكند.

Hematogenous Route -2 مسير انتقال خوني
انتشار خوني باكتري به سيستم ادراري ناشايع است. از مثالهاي اين روش ميتوان به انتقال باكتري استافيلوكوك اورئوس ازعفونتهاي پوستي به سيستم ادراري اشاره كرد.

Lymphatic Route-3 مسير انتقال لنفاوي
از مثالهاي اين روش بسيار نادر ميتوان به درگيري سيستم ادراري در موارد عفونتهاي شديد دستگاه گوارشي و يا آبسه هاي خلف صفاقي اشاره كرد.

عوامل ميكروبي مسبب عفونت در سيستم ادراري:
اغلب موارد عفونتهاي سيستم ادراري توسط باكتريهايي ايجاد ميگردند كه جزو فلور ميكروبي روده يا واژن ويا پوست ناحيه پرينه و بعد از آن ساير آنتروباكترها نظير پروتئوس و كلبسيلا هستند. از E. coli هستند. شايعترين باكتري عامل عفونتهاي ادراري باكتريهاي گرم مثبت ميتوان به استافيلوكوك ساپروفيتيكوس و يا استافيلوكوك اورئوس اشاره كرد. بياكتريهاي نادرتر مانند سيتروباكتر و سراتيا و سودومونا و پرويدنسيا بيشتر در عفونتهاي بيمارستاني ديده ميشوند. باكتريهاي بيهوازي در برخي عفونتها مثل سيستيت آمفيزماتو و عفونتهاي اسكروتال و پروستاتيك و يا آبسه هاي پري نفريك در همراهي با ساير باكتريها ديده ميشوند.

تشخيص:
تشخيص عفونت ادراري با آناليز نمونه ادرار مطرح شده و با انجام كشت اداري ثابت ميگردد. در مراحل ابتدايي عفونت كه هنوز باكتريها به ميزان كافي تكثير پيدا نكرده اند و نيز در شرايطي كه ادرار به دليل مصرف مايعات فراوان رقيق ميباشد ممكن است آناليز و كشت ادرار به صورت كاذب منفي باشد. همچنين آلودگي نمونه ادرار با باكتريهاي ناحيه پرينه ميتواند كشت و آناليز ادرار را به صورت كاذب مثبت كند. دقت تشخيصي آزمايشات كشت و كامل ادراري شديدا" بستگي به روش جمع آوري نمونه ادراري دارد.

روشهاي جمع آوري نمونه ادراري:
1- نمونه برداري سوپراپوبيك:
روش دقيق و مطمئني است و ديدن حداقل باكتري نيز نشانه بيماري است . مورد استفادة مطلوب آن در بچه هاي زير دو سال ،افراد پاراپلژ ي و خانم هايي است كه در تصميم گيري در مورد وجود عفونت ادراري در آنان دچار ترديد هستيم .

2- تهیه نمونه با سوند مجرا:
در اين روش احتمال آلودگي اندك بود ه و مقادير مساوي يا بيشتر از 100 باكتري در ميلي ليتر ادرار، نشانه عفونت است . اشكال اين روش اين است كه گاهي باعث انتقال ميكروب به مثانة افرادي كه عفونت ادراري ندارند، مي شود. سونداژ مجرا در خيلي از خانمها مفيد است اما سونداژ بيماران مرد براي تهيه نمونه ادرار جهت كشت نابخشودني است.

3- نمونهاي كه بيمار خودش ادرار مي كند:
اين روش مرسوم ترين و عملي ترين روش تهية نمونه ادرار است . در آقاياني كه ختنه نشده اند بايد پره پوس كنار زده شود و گلانزبا آب و صابون تميز گردد. سپس نمونه ابتدايي ادرار به عنوان نمونه مجرا دور ريخته شده و نمونه وسط ادراري جهت آناليز و كشت5جمع آوري گردد. در آقايان ختنه شده نياز به آمادگي خاصي نميباشد. اگر فرد مورد آزمايش خانم است ، بايد به او آموزش داده شود كه لب هاي فرج را كنار زده و ناحيه پري يورترال را با آب و صابون تميز نمايد و سپس نمونه وسط ادرار را جمع آوري كند.

نمونه تهيه شده جهت كشت ادراري بايد سريعا" در يخچال قرار داده شود و طي حد اكثر 24 ساعت كشت داده شود. از سال ها قبل 105باكتري در ميلي ليتر ادرار دفع شده را به عنوان كشت مثبت پذيرفته اند. در خانم هاي داراري علائم باليني عفونت ادراري ،ممكن است فقط 100 باكتري در هر ميلي ليتر ادرار شمارش شود. علت اين پديده شايد تخلية زود به زود مثانه و عدم فرصت براي تكثير باكتري ها باشد.

تفسير آزمايش كامل ادرار در عفونت هاي سيستم ادراري 2000 سانترفيوژ rpm براي انجام آزمايش آناليز ادرار لازم است حدود 5 تا 10 ميلي ليتر از ادرار براي مدت 5 دقيقه با سرعت شود. مقدار ادراري كه در ميدان ميكروسكوپي با بزرگ نمايي زياد مطالعه مي شود 30000 1 ميلي ليتر حجم دارد. بنابراين در هرميلي ليتر ادرار بايد حداقل 30000 يا بيشتر باكتري وجود داشته باشد تا در ميدان ميكروسكوپي مذكور يك عدد از آ ن ديده شود.

همچنين بخصوص در خانمها مقادير قابل توجهي لاكتوباسيل و كورينه باكتري و باسيل هاي بي هوازي از واژن با ادرار مخلوط مي شوند كه افتراق آنان با ميكروبهاي سيستم ادراري جز با كشت ميسر نيست . اگر تعداد زيادي سلولهاي اپي تليال اسكواموس در آزمايش وسط ادرار ديده شود ، اعتبار اين آزمايش زير سوال مي رود . مشاهدة گلبول هاي سفيد در ادرار ميتواند نشان دهنده عفونت باشد، ليكن در بيماريهايي نظير سل ، سنگ هاي ادراري ، عفونت هاي غيرباكتريال ، گلومرولونفريت و سيستيت بينابيني ،مقادير قابل توجه گلبول سفيد در ادرار ديده مي شود.

در يك نمونه ادرار پيوري زماني است كه بيش از 10 تا گلبول سفيد در از ادرار ديده شود. نبودن پيوري تشخيص عفونت ادراري را زير سوال ( HPF ميلي متر مكعب ( معادل 2 گلبول سفيد در هرمي برد تا اينكه نتايج كشت ادرار آماده شود. خلاصه اين كه ديدن باكتري و گلبول سفيد در آزمايش ادرار مي تواند علامتي از عفونت ادراري باشد، ليكن براي تأييد تشخيص ، وجود كشت مثبت الزامي است .

40% موارد عفونت مثانه پيدا مي شود و در موارد ديگر سندر مهاي همراه سوزش ادراري ناشايع -% هماچوري ميكروسكوپي در 60 است.تصوير بردار ي تشخيصي در عفونت هاي ادراري مطالعات راديولوژيك در بسياري از عفونت هاي ساده و بي عارضه لازم نيست؛ ليكن در بعضي موارد مي تواند راهنماي تشخيصي ودرماني باشد. برخي از اين موارد عبارتند از:

سابقة سنگ بخصوص سنگ هاي عفوني احتمال انسداد حالب در اثر تنگي و يا تومور سابقه قبلي ناهنجاريهاي مادرزادي اختلالات عصبي مثانه
عدم پاسخ به آنتي بيوتيك بعد از 6 5 روز درمان كليه هاي پلي كيستيك در بيماران دياليزي و يا نارسايي پيشرفتة كليه عفونتهاي غير معمول نظير پروتئوس ، كلبسيلا، پسودوموناس قارچها و سل
ديابت شيرين وساير مواردي كه بيمار را مستعد نكروز پاپي ميكند نظير بيماري سيكل سل و استفاده بيش از حد آنالژزيك ها بيماري كه در يك پيلونفريت ساده بعد از 6 الی 5 روز درمان آثار بهبودي از خود نشان نمي دهد، احتمال دارد در او آبسة داخل كليه و يا اطرا ف كليه به وجود آمده باشد. در كليه هاي پلي كيستيك كه با دياليز درمان مي شوند، اگر چنانچه عفونت عارض شود، شانس پيدايش آبسة اطراف كليه زياد است و بالاخره در ديابتي ها به دليل احتمال پيدايش پيلونفريت آمفيزماتو و نكروز پاپيلري ، مطالعات راديولوژيك ضرورت دارد.

روشهاي تصوير برداري:
مطالعه ساده اي است که مي تواند سنگ هاي حاجب ، تصوير گازهاي شكم و :(KUB) عكس سادة شكم با آمادگي كلسيفيكاسيون ها را نشان دهد. محو شدن ساية پسواس كه در آبسه هاي كليه و اطراف كليه ديده مي شود، با اين كليشه قابل بررسي است .در عفونت هاي مشكل ضروريست و اطلاعات باارزشي را از نظر (IVP) پيلوگرافي بوسيله تزريق وريدي ماده حاجب تشخيصي و تصميم گيري درماني در اختيار پزشک مي گذارد. ليكن انجام آن در عفونت هاي ساده خانم ها ضروري نيست .معمولاً براي بررسي ريفلاكس انجام مي شود. در بيماران مبتلا به مثانه نوروپاتيك و نيز تشخيص ديورتيكول مجرا و :VCUGمثانه كمك كننده است.

سونوگرافي : براي نشان دادن هيدرونفروز، پيونفروز، آبسه اطراف كليه و سنگ هاي غير حاجب وسيلة دقيق و بي خطري است . باپي گيري كرد. (UTI) استفاده از اين روش مي توان رشد كليه را در بچه هاي مبتلا به عفونت هاي مجاري ادراري مطالعات راديوايزوتوپ: گاليوم 67 و اينديوم 111 براي بررسي آبسة اطراف كليه و داخل كليه بكار مي رود.

عيب آن در اين است كه مطالعه با گاليوم 67 بعد از 48 ساعت و اينديوم 111 بعد از 24 ساعت قابل قضاوت بوده ، لذا در بيماران بد حال زمان زيادي از دست خواهد رفت. همچنين از هيپوران 131 و تكنزيوم 99 جهت بررسي آسيب كليوي و ارزيابي عملكرد و پرفيوژن كليه استفاده ميشود.

در تشخيص آبسه كليه ، آبسه اطراف كليه و سن گهاي غير حاجب وسيله بسيار دقيقي است . همچنين با اين روش :C.T.Scanرا تشخيص داد. عيب آن در اين است كه (Acute focal bacterial nephritis) ميتوان نفريت باكتريايي منطقه اي حادگران بوده و همه جا در اختيار نيست. به وسيله سي .تي .اسكن در آبسه ها مي توان محل درناژ از را ه پوست را مشخص نمود.

اساس درمان آنتي بيوتيكي:
براي اينكه آنتي بيوتيكي در درمان عفونتهاي ادراري موثر باشد بايد بتواند سطح ادراري قابل قبولي را ايجاد نمايد. در مواردسيستيت ساده فقط سطح ادراري آنتي بيوتيك مهم است و لازم نيست سطح سرمي آنتي بيوتيك نيز بالا باشد ولي براي درمان پيلو نفريت، داروهايي كه سطح سرمي بالايي ايجاد نميكنند مناسب نيستند.

بالا رفتن غلظت ادراري آنتي بيوتيك علاوه بر مشخصات فارماكوكينتيك خود دارو به ميزان فعاليت كليه ها نيز ارتباط دارد. به عنوان مثال در موارد نارسايي كليه ويا انسدادهاي سيستم ادراري ممكن است دارو به ميزان كافي در ادرار تغليظ نشود.

مقاومت دارويي در برابر آنتي بيوتيكها:
مقاومت دارويي در برابر آنتي بيوتيكها به سه فرم ديده ميشود.
1- مقاومت ذاتي ميكروب: برخي ميكروبها به صورت ذاتي در برابر برخي آنتي بيوتيكها مقاوم هستند. مثلا" پروتئوس وسودومونا در برابر نيتروفورانتوئين مقاوم هستند.

2- مقاومت اكتسابي با واسطه كروموزومي: اين حالت با ايجاد موتاسيون در ميكروبي كه قبلا" به دارو حساس بوده، ايجادميگردد. علت عمده موارد كافي نبودن ميزان ويا طول دوره درمان ميباشد كه ميتواند ناشي از كم بودن دوز دارو و يا عدمتحمل دارو توسط بيمار و يا ديورز زياد ناشي از مصرف بيش از حد مايعات باشد.اين حالت در فلور ميكروبي روده و بدنبال استفاده از آنتي بيوتيك : (R-Factor) مقاومت دارويي وابسطه به پلاسميداتفاق مي افتد. اغلب رده هاي آنتي بيوتيكي قابليت اكتساب مقاومت دارويي با واسطه پلاسميد را دارند. اين فرم ازمقاومت در برابر فلوروكينولونها بندرت اتفاق مي افتد و براي نيتروفورانتوئين گذارش نشده است.در چند پاراگراف زير به مشخصات اصلي برخي از آنتي بيوتيكهايي كه در عفونتهاي سيستم ادراري مورد استفاده قرار ميگيرنداشاره ميشود:

كوتريموكسازول:
به آن اثر SMX تشكيل شده. تريمتوپريم آنتاگونيست فولات است و افزودن (SMX) از دو جزء تري متوپريم و سولفامتوكسازول بخشي آن در درمان عفونتهاي سيستم فوقاني را افزايش داده و ميزان بروز مقاومت دارويي را ميكاهد. اين دارو براي درمان اغلب پاتژنهاي سيستم ادراري ( به استثناي انتروكوك و سودومونا ) موثر است. از عوارض اين دارو ميتوان به بثورات جلدي و تحريك گوارشي و اختلالات خوني اشاره كرد كه به خصوص در بيماران مبتلا به ايدز شايعتر است. استفاده از اين دارو در بيمارني كه تحت در اين بيماران ميشود. (PT) درمان با وارفارين هستند بايد با احتياط صورت گيرد زيرا دارو باعث افزايش زمان پروترومبين می شود

نيتروفورانتوئين:
اين دارو كه مهار كنندهء برخي از آنزيمهاي باكتريها ميباشد براي درمان اغلب پاتوژنهاي سيستم ادراري از جمله انتروكوك ( به استثناي پروتئوس و سودومونا ) موثر است. اين دارو به سرعت در ادرار ترشح شده و بنابراين غلظت خوني و بافتي مناسبي پيدا نميكند و بر روي فلور ميكروبي روده و واژن اثر قابل توجهي ندارد. مصرف اين دارو در سه ماههء سوم حاملگي ممنوع است.همچنين فلوروكينولونها به عنوان آنتاگونيست دارو عمل كرده ونبايد هم زمان با آن مصرف شوند.

سفالوسپورينها:
سفالوسپورينها مهار كننده ساخت ديواره سلولي هستند. اين داروها بر روي اغب پاتوژنهاي سيستم ادراري ( به استثناي انتروكوك ) موءثرند. از هر سه نسل سفالوسپورينها جهت درمان عفونتهاي سيستم ادراري استفاده ميشود. هرچند كه نسل اول بيشتر بر روي باكتيهاي گرم مثبت، نسل دوم بيشتر بر روي بي هوازيها و نسل سوم بيشتر روي گرم منفيها اثر دارد. مصرف اين داروها در حاملگي بي خطر است. حساسيت متقابل بين سفالوسپورينها و پني سيلين ها مشاهده شده بنابراين مصرف آنها در بيمارانيكه سابقه حساسيت فوري به پني سيلين دارند ممنوع است.

آمينو پني سيلينها:
اين دسته دارويي نيز اثرات ضد باكتريايي خود را از طريق مهار ساخت ديواره سلولي اعمال ميكند. اغلب پاتوژنهاي سيستم ادراري از جمله انتروكوك به اين دارو حساس هستند. به دليل اثر زياد اين داروها بر روي فلور ميكروبي نرمال روده و واژن عفونت مجدد با باكتريهاي مقاوم بدنبال استفاده از اين داروها نسبتا" شايع است. افزودن مهاركننده هاي بتا لاكتاماز (نظير كلاولانيك اسيد) به اين داروها توانسته تا حدودي از مقاومت داريي بكاهد. همچنين از مشتقات وسيع الطيف پنيسيلينها در درمان عفونتهاي اكتسابي از بيمارستان استفاده ميشود.

آمينوگليكوزيدها:
مهار كننده هاي ساخت پروتئينهاي ريبوزومي هستند. بر روي اغلب پاتوژنهاي گرم منفي سيستم ادراري موثر است و از ميان گرم مثبتها بر روي استافيلوكوك اثر نسبي دارد. ايجاد اختلال در عملكرد كليه (بيشتر به فرم غير اوليگوريك) و نيز اختلالالت شنوايي 7 از mg/kg/24h از عوارض شناخته شدهء اين دسته دارويي هستند. مصرف روزانه يك دوز با مقدار بالا (به عنوان مثال جنتامايسين) نسبت به دوزهاي منقسم علاوه بر افزايش قدرت دارو از عوارض آن ميكاهد.

فلوروكينولونها:
در باكتري هستند. بر روي اغلب پاتوژنهاي سيستم ادراري از جمله سودومونا موثرند. ميزان مقاومت DNA gyrase مهار كننده GFR دارويي به فلوروكينولونها كم است. هرچند اين داروها اختلال عملكرد كليوي ايجاد نميكنند ولي دوز آنها در بيماراني كه 30 دارند بايد تصحيح گردد.مصرف اين داروها در بيماران مبتلا به صرع و نيز بيماراني كه داروهاي وارفارين و ml/min كمتر از تئوفيلين و داروهاي ضد ديابت استفاده ميكنند بايد با احتياط صورت گيرد.

پيشگيري آنتي بيوتيكي:
بطور كلي پيشگيري آنتي بيوتيكي در اعمال ساده ارولوژيك نظير تعبيه و يا خارج كردن كاتتر ادراري و يا انجام بررسي يوروديناميك در شرايطي كه ادرار بيمار از قبل عفوني نبوده باشد ضروري نيست. ولي در برخي شرايط پيچيده تر نظيرسيستوسكوپي همراه با دستكاري و يا بيوپسي پروستات و يا سنگ شكني برون اندامي، اعمال جراحي از طريق پوست و يا يورتروسكوپي پروفيلاكسي كوتاه مدت ترجيحا" با فلوروكينولونها مناسب است.

در مورد پروفيلاكسي در جراحيهاي باز بايد در نظر داشت كه زخمها به صورت كلي به چهار دسته تقسيم ميشوند كه در آنها سيستم ادراري تناسلي و يا گوارشي باز نميشود. براي اين دسته از زخمها (clean) زخمهاي تميز پروفيلاكسي آنتي بيوتيكي توصيه نميشود.

زخمهاي غير عفوني هستند كه در آنها سيستم ادراري تناسلي و يا (clean contaminated) زخمهاي تميز آلوده دستگاه گوارش باز ميشوند.كه در آنها شرايط استريل جراحي به هم ميخورد. مثلا" زخم به محتويات دستگاه (contaminated) زخمهاي آلوده گوارش ويا ادراري كه از قبل عفوني بوده آلوده ميشود.

زخمهاي عفوني ويا زخمهاي قديمي حاوي نسوج نكروتيك هستند. (dirty) زخمهاي كثيف براي موارد دوم و سوم پروفيلاكسي آنتي بيوتيكي توصيه ميشود در حاليكه مورد چهارم نياز به درمان آنتي بيوتيكي دارد.

پروفيلاكسي آنتي بيوتيكي در موارد خاص:
الف) بيمارانيكه خطر اندوكارديت دارند:
اگرچه سيستم ادراري دومين محل شايع ورود باكتري در اندوكاديت است ولي بر اساس گايدلاين انجمن قلب آمريكا بيمارانيكه تحت اعمال جراحي ارولوژي قرار ميگيرند نياز به پروفيلاكسي جهت پيشگيري از اندوكارديت ندارند.

ب) بيمارانيكه پروتزهاي ارتوپدي دارند:
در بيمارانيكه بيش از دو سال از زمان تعبيه ايمپلنت گذشته باشد و خطر ابتلاي به عفونت به دليل مسايل جسمي بيمار (فاكتورهاي ميزبان) زياد نباشد، پروفيلاكسي آنتي بيوتيكي لازم نيست. در ساير موارد لازم است 2 گرم آمپي سيلين و 80 ميليگرم جنتامايسين بين 30 تا 60 دقيقه قبل از جراحي تزريق وريدي گردد. د موارد حساسيت به آمپي سيلين ميتوان 1 گرم وانكومايسين طي 1 تا 2 ساعت قبل از جراحي به آهستگي تزريق وريدي نمود.

عفونتهاي مثانه:
(uncomplicated cystitis) سيستيت ساده اين بيماري در خانمها شايع است به گونه ايكه حدود 50 درصد خانمها در طول زندگي علايم آنرا تجربه ميكنند. علايم بيماري و پس E.coli شامل ديزوري ، فركوئنسي ، اورجنسي ، درد سوپراپوبيك ، بوي بد ادرار ويا هماچوري ميباشد. شايعترين عامل آن از آن ساير انتروباكترها هستند. در خانمهاي جوان استافيلوكوك ساپروفيتيكوس دومين علت شايع است. براي تشخيص در يك خانم با علايم تيپيك آناليز ادراري جهت بررسي از نظر گلبول سفيد و باكتري كفايت ميكند و نيازي به انجام كشت ادراري نيست.

انجام كشت ادراري در بيمارانيكه تشخيص بر اساس علايم باليني مورد شك است و يا اخيرا" درمان آنتي بيوتيكي شده اند ضروري است. سيستيت حاد را بايد از ساير بيماريهايي كه ديزوري و علايم تحريكي ادراري ايجاد ميكنند افتراق داد. اين بيماريها شامل:واژينيت، يورتريت يا ساير بيماريهاي غير عفوني هستند كه باعث التهاب مثانه ميشوند.

استفاده از آمپي سيلين و يا سفالكسين جهت درمان سيستيت به دليل مقاومت باكتريايي بالا توصيه نميشود. جهت درمان سيستيت در مناطقي كه ميزان مقاومت به كوتريموكسازول كمتر از 20 درصد است، اين دارو ميتواند مناسب باشد. با توجه به شيوع بسيار پايين مقاومت به نيتروفورانتوئين، اين دارو به خصوص در مواردي كه سابقه آنتي بيوتيك تراپي اخير وجود داشته باشد بسيار مناسب است.

فلوروكينولونها گزينه بسيار مناسبي جهت درمان سيستيت هستند ولي براي پيشگيري از ايجاد مقاومت به آنها بهتر است استفاده از آنها محدود به مواردي شود كه بيمار به كوتريموكسازول حساسيت دارد و يا ميزان مقاومت به كوتريموكسازول در منطقه بيش از 20 درصد است.طول دوره درمان براي سيستيت ساده در خانمها 3 روز و در آقايان 7 روز است. ويزيت مجدد و تكرار آزمايشات درصورت پاسخ به درمان در خانمهاي جوان ضرورتي ندارد ولي در آقايان و خانمهاي مسن ويزيت مجدد وتكرار آزمايشات كشت و كامل ادراري ضروري است.

باكتريوري بدون علامت:
وجود كشت مثبت ادراري ( بر اساس تعاريفي كه قبلا" ارائه شده) در بيماري كه هيچ علامت ادراري ندارد را باكتريوري بدون علامت ميگويند. مطالعات نشان داده اند كه بجز براي خانمهاي باردار ونيز بيماراني كه قرار است تحت اقدامات ارولوژي قرار گيرند، در ساير موارد بررسي از نظر وجود باكتريوري بدون علامت ويا درمان آن ضرورتي (Urologic intervention)ندارد.

سيستم ادراري (Complicated) عفونتهاي پيچيده:
محسوب (Complicated) ، عفونت ادراري در بيماراني كه عوامل مخاطره آميزي كه در ابتداي اين فصل ذكر شد را داشته باشندميشود. از لحاظ باليني اين بيماران ممكن است علايم خفيف تا بسيار شديد داشته باشند. نكات زير در درمان اين بيماران بايد مد نظر قرار گيرد.

1- در صورتي كه حال عمومي بيمار خوب است ميتوان بيمار را به صورت سرپايي و ترجيحا" با فلوروكينولون درمان كرد.
2- طول دوره درمان حداقل 10 تا 14 روز است.
3- در صورت لزوم بيمار بايد بستري و آنتي بيوتيك وسيع الطيف وريدي شروع شود.شدن عفونت گرديده اند بايد در صورت امكان در اسرع وقت تصحيح گردند.

Complicated -4 علل زمينه اي كه منجر به بيمارني كه عفونتهاي ادراري آنها به درمان طبي پاسخ نميدهد و يا پس از قطع دارو مجددا" علامتدار ميشوند معمولا" دچار يكي هستند. تعريف و اتيولوژي اين حالتها به صورت كامل در ابتداي اين فصل persistent و يا Unresolved از حالتهاي عفونت بيان شده است. از لحاظ عملي در اين بيماران در صورتي كه در بررسي هاي اوليه علت مشخص نشود بايد بررسي كامل سيستم ادراري با سيستوسكوپي جهت بررسي سيستم تحتاني و سي تي اسكن و يا يوروگرافي وريدي و يا يوروگرافي رتروگراد براي بررسي سيستم فوقاني انجام شود.

در خانمهاي سالم نياز به بررسي كامل ندارند ولي در آقايان بررسي لازم است. براي (Reinfections) عفونتهاي راجعه ادراري خانمها درصورتيكه طي 6 ماه دو بار يا بيشتر و طي 12 ماه سه بار يا بيشتر دچار عفونت ادراري شوند، ميتوان به يكي از روشهاي زير آنتي بيوتيك پروفيلاكتيك شروع كرد.در اين روش بيمار هر شب .

Low dose continuous prophylaxis-1 آنتي بيوتيك با دوز پايين به صورت مداوم ويا يك شب در ميان دارو مصرف ميكند. شايعترين داروهايي كه به اين منظور استفاده ميشوند عبارتند از:200 ميليگرم يا سفالكسين به ميزان 250 / نيتروفورانتوئين با دوز 50 تا 100 ميليگرم، كوتريموكسازول با دوز 40يليگرم.

در اين روش بيمار در صورت بروز علايم يك دوره سه .
self-start intermittent therapy -2 خوددرماني متناوب روزه درمان آنتي بيوتيكي مصرف ميكند. آنتي بيوتيك مورد استفاده در اين روش بايد وسيع الطيف بوده و مقاومت دارويي كمي نسبت به آن وجود داشته باشد. فلوروكينولونها براي اين منظور بسيار مناسب هستند. همچنين به عنوان درمان جايگزين بيمار ميتواند از كوتريموكسازول و يا نيتروفورانتوئين استفاده نمايد.

در اين روش بيمار بعد از هر بار نزديكي يك دوز .
postintercourse prophylaxis -3 پروفيلاكسي پس از نزديكي واحد آنتي بيوتيك استفاده ميكند. آنتي بيوتيكهاي مورد استفاده در اين روش عبارتند از: نيتروفورانتوئين،كوتريموكسازول، فلوروكينولونها و يا سفالكسين.

---