درد مچ:
بیماران زیادی با درد مزمن مچ دست به درمانگاه طب فیزیکی مراجعه می کنند. درد مزمن مچ دست علل مختلفی دارد. یکی از آنها نکروز یا به اصظلاح سیاه شدن یکی از استخوان مچ است که به بیماری کین باخ معروف است. . تشخیص به موقع آن می تواند از عوارض این بیماری پیشگیری کند.مطلب زیر توسط دکتر مریم نظری رزیدنت طب فیزیکی و توانبخشی دانشگاه تهران تهیه شده است.

بیماری کین باخ Kienbock disease:
تعریف:
بیماری کین باخ بعنوان نکروز آواسکولار استخوان هلالی(لونیت) غیر مرتبط با شکستگی حاد میباشد که اغلب منجر به تکه تکه شدن و کلاپس استخوان می شود. با این که علت دقیق و تاریخچه طبیعی این اختلال ناشناخته باقی مانده ، بدون شک قطع جریان خون استخوان لونیت یک بخش از روند این بیماری می باشد..

تروما بعنوان یک علت مطرح می شود. این بیماری بیشتر در دست غالب مردان گروه سنی 20 تا 40 سال دیده می شود . خیلی از این بیماران کارگرانی می باشند که با دست کار میکنند و یک تاریخچه آسیب شدید یا خفیف تکراری را بیان می کنند.

درد مزمن مچ دستموارد مرتبط با بیماری کین باخ:
1- استفاده از کورتیکواستروئید
2- فلج مغزی
3- لوپوس

4- بیماری سیکل سل
5- نقرس
6- عفونت استرپتوکوکی

بر اساس ارتباط رادیوس - اولنا درمچ با ایجاد بیماری کین باخ یک بررسی رادیوگرافیک مهم انجام شده است.در این بیماران عموما اولنا کوتاه تر از رادیوس می باشند . این یافته بعنوان ulnar negative واریانس و یاminus واریانس نامیده می شود.

به طور نرمال لونیت روی هر دو رادیوس و کمپلکس فیبرو کارتیلیج سه گوش که سر اولنا را می پوشاند قرار می گیرد. این چنین پنداشته می شود که موقعی که اولنا کوتاه تر از رادیوس می باشدیک اثر shearing در لونیت رخ می دهد که می تواند آن را مستعد آسیب سازد .

علائم:

علائمی مثل کاهش محدوده حرکتی و درد مزمن مچ و ضعف معمولا درد عمقی مچ وجود دارد بطوریکه بیمار اغلب به درد پشت مچ اشاره می کند که بوسیله فعالیت تشدید می شود. بعضی از بیماران از درد فشارنده که ممکن است آنها را از خواب بیدار کند شکایت می کنند.
اغلب تاریخچه ای از ترومای اخیر مطرح میشود. همین طور خیلی از بیماران از درد مچ خفیف قبل از آسیب اخیر شکایت دارند. علائم ممکن است اغلب برای ماه ها یا سالها قبل از این که بیمار به دنبال درمان پزشکی و دارویی برود وجود داشته باشند.

معاینه بالینی:
تورم خفیف پشت مچ و تندرنس در قسمت میانی خلف مچ ممکن است وجود داشته باشدو خم و راست کردن مچ محدود می شود. چرخش ساعد معمولا وجود دارد . قدرت مشت کردن در سمت آسیب دیده کاهش یافته میباشد.

محدویت های عملکردی:
شامل مشکل با بلند کردن اجسام سنگین ، مشت کردن و فعالیتهای درگیر کننده حرکت مچ و انتهاها میباشد. اکثر کارگران با کار سنگین قادر به انجام وظایف اصلی در ارتباط با کارشان نمی باشند.

مطالعات تشخیصی:
تصویربرداری تشخیصی اولیه در موارد مشکوک کین باخ شامل رادیو گرافی های استاندارد مچ می باشد.
در مراحل اولیه بیماری ممکن است رادیو گرافی ها نرمال باشند.
با گذشت زمان یک الگوی مشخصه بد تر شدن بیماری را داریم که شروعش با اسکلروزیس لونیت و به دنبال ان تکه تکه شدن ، کلاپس و سرانجام آرتروز می باشد.

در موارد شک کلینیکی به بیماری کین باخ با رادیوگرافی های نرمال تکنیکهای اسکن استخوان یا ام آر آی ممکن است مفید باشد.
در حقیقت ام آر آی احتمالا جایگزین رادیوگرافی ساده برای تشخیص و ارزیابی مراحل زودرس بیماری کین باخ در زمان عدم وجود تخریب استخوان ترابیکولار می باشد.
سی تی اسکن در ارزیابی شکستگی لونیت موثرتر از ام ار آی می باشد ولی اطلاعات محدودی درباره واسکولاریتی آن ارائه میدهد.

تشخیص افتراقی:
1- پیچ خوردگی مچ
2- پارگی لیگامان ناوی -هلالی
3- استئوارتریت

4- گانگلیون کیست
5- آرتریت التهابی
6- Preiser disease (نکروز آواسکولار استخوان ناوی)

7- تاندونیت
8- شکستگی استخوان ناوی

مراحل بیماری کین باخ :
Stage I :رادیوگرافی نرمال یا شکستگی خطی ←در ام آر آی ←کاهش واضح سیگنال + فقدان جریان خون
Stage II: اسکلروز لونیت ← در ام آر آی تغییرات دانسیتی ناشی از اسکلروز و ulnar minus varians یا یک یا بیشتر خطوط شکستگی با امکان کلاپس زودرس در لبه رادیال

Stage III : کلاپس لونیت
IIIA: ← ارتفاع و راستای طبیعی استخوانهای مچ دست ← در ام آر آی کلاپس لونیت بدون اختلال در راستای مچ
IIIB: ← چرخش ثابت استخوان ناوی)علامت حلقه) و کاهش ارتفاع مچ در ام آر آی کاهش ارتفاع مچ و جابه جایی بخش ابتدایی استخوان کپیتیت بهمراه علامت حلقه استخوان ناوی دیده میشود.

Stage IV: ← کلاپس شدید لونیت با تغییرات تخریب داخل مفصلی در مفصل midcarpal و radiocarpal یا هر دو و در ام آر آی تغییرات تخریبی مچ

درمان:
درمان اولیه :
واضح است که که با داشتن اطلاعات محدود درباره اتیولوژی و تاریخچه طبیعی این بیماری ناشایع استاندارد نبودن درمان شایع است. بدون جراحی ، کلاپس پیشرفته رادیوگرافیک و آرتریت رادیوگرافیک بطور قطع رخ می دهند. به این ترتیب ارتباط ضعیفی بین تظاهرات بالینی و رادیوگرافیک وجود دارد و خیلی از بیماران عملکرد طولانی مدت خوب را حفظ می کنند.

اهداف جراحی به طور ایده ال بهبودی درد و جلوگیری از پیشرفت بیماری می با شند. مداخلات جراحی در دستیابی به هدف اول نسبتا موثرمی باشند ولی قادر به تغییر بدتر شدن نمای رادیوگرافیک لونیت نمی باشند.

نتیجتا انتخابهای های درمانی محدوده ای وسیع از اسپلینتهای ساده تا فیکساتورهای خارجی و از کوتاه کردن استخوان رادیوس تا پیوندهای عروقی و فیوژن می باشند.

فاکتورهایی که جهت ارزیابی درمان در نظر گرفته می شوند شامل مرحله بیماری ، واریانس اولنار و سن ، شغل و درد و آسیب عملکردی بیمار است. بطور کلی بیماران جوان و فعال قبل از انجام مداخله های بزرگ که فانکشن و محدوده حرکتی انها را اصلاح می کند باید به شکل غیر تهاجمی با اقدامات اولیه درمان شوند. اکثر متخصصین ترجیح می دهند که درمان را با درمان غیر تهاجمی شروع کنند.

بسته به موقعیت ، این درمان ممکن است شامل یک اسپیلینت و تغییر دهنده های حرکتی یا یک گچ کوتاه بازو باشد. در هر حال یک مدت زمان مناسب بی تحرکی در نظر گرفته می شود . بعضی متخصصین این درمان را برای 1 سال و بعضی یک کست را برای 6 تا 12 هفته پیشنهاد میکنند. بیحرکتی احتمالا به دردی که در ارتباط با سینوویت و فعالیت و حرکت مچ است کمک می کند و آن موجب تغییر جریان خون استخوان یا استرس های shearing وارده به لونیت نمی شود

باید به اطلاع بیمار رساند که در همه موارد رادیوگرافی بیماری را بدتر جلوه می دهد.درد می تواند با این موارد درمان شود ضد دردهایی مثل NSAID . به علت مزمن بودن این حالت درمان با مخدرها عموما توصیه نمی شوند.

توانبخشی:
درد مزمن مچ دستنقش اساسی در مراحل اولیه درمان محافظه کارانه بازی نمی کند. تا زمانی که درد فروکش میکند حرکات تقویتی و حرکات شدید نباید شروع شوند. درمان برای بیماران بعد از جراحی مهم می باشد بویژه اگر مداخله داخل مفصلی انجام شود یا یک فیکساتور خارجی مورد استفاده قرار گیرد . جهت التیام پیوند عروقی یا فیوژن عروقی ، مچ به طور کلاسیک بعد از جراحی بی حرکت می شود (حدود 6 هفته). بعنوان نکته : کاردرمانی و فیزیوتراپی می توانند با حرکات ملایم شروع شوند و تدریجا به سمت ورزشهای تقویتی پیشرفت یابند.

مداخلات :
سودمندی تزریق داخل مفصلی استروئید ها در درمان بیماری کین باخ ثابت نشده است .

جراحی:
بعضی نویسندگان باور دارند که اکثریت بیماران به خوبی به درمان های غیر جراحی پاسخ می دهند در حالی که دیگران معتقدند که جراحی برای اکثریت بیماران اندیکاسیون دارد.

درمان های جراحی برای این کار ممکن است به کاهش استرسlunate replacement , ، خونرسانی مجدد و مداخلات بازیافت تقسیم شود. کوتاه کردن رادیوس 2 تا 3 میلیمتر به طور شایع عمومی ترین مداخله در مراحل اولیه کین باخ در ulnar minus variant setting می باشد. هدف یکسان کردن طول اولنار و رادیوس و کاهش فورسهای shear لونیت می باشد.اقدامات دیگر شامل محدودیت فیوژن مچ و فیکساسیون خارجی می باشد. مداخلات اصلاح خونرسانی در درمان نکروز آواسکولار لونیت موثر نشان داده شده است .

عمومی ترین پیوندهای استخوانی پدیکل بر اساس شرایین کمپارتمان اکستانسور مچ از انتهای رادیوس به لونیت منتقل می شود. یک متد تمهیدی از بازسازی عروقی غیر مستقیم لونیت انجام شده که یک برداشتن فشار متافیزیال رادیوس و اولنا بدون تجاوز به مچ می باشد در این موارد 16 تا 20 بیمار در متوسط 10 سال بعد از عمل بدون درد بودند. موقعی که لونیت کلاپس می شود به معنی این است که غیر قابل بازسازی می باشد. مداخلات بازیافت مثل برداشت استخوانهای ردیف ابتدایی مچ و خشک کردن کامل یا موضعی مچ انجام می شوند.

مشخصا این مداخلات با فدا کردن حرکت باعث بهبودی درد میشوند. نتایج مداخلات مختلف وابسته به وسعت یا مرحله بیماری دارد. آرتروسکوپی مچ در تعیین وسعت بیماری و انتخاب مداخلات بازیافت مناسب ممکن است مفید باشد بدون توجه به نوع خاص مداخله بازیافت خیلی از محققین 70 تا 100% رضایتمندی بیماران را گزارش دادند. در آرتریت پیشرفته گرید 4 خشک کردن مچ بهترین درمان می باشد .

عوارض بالقوه بیماری:
بدون جراحی ، کلاپس رادیوگرافیک پیشرفته لونیت و آرتریت مچ همیشه رخ می دهند.
عوارض بالقوه درمان:
داروهای ضد درد و داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی اثرات جانبی شناخته شده دارند که شایع ترین آنها معدی ، کبدی و کلیوی می باشد.عفونت بعد از جراحی دست شایع نمی باشد.

عوارضی مثل آسیب عصبی ،عوارض فلزات دردناک ، سفتی مچ و انگشتان در جراحی دست طبیعی می باشند.
کوتاه کردن استخوان رادیوس یا خشک کردن موضعی مچ ممکن است با عوارضی همراه باشد از جمله جوش نخوردن استخوان .
آرتریت مچ ثانوی می تواند بعد از خشک کردن موضعی مچ یا برداشتن استخوان ردیف اول مچ پیشرفت کند

قدرت مشت کردن واقعی هیچ وقت به حالت نرمال بر نمی گردد.
سرانجام اینکه آیا جراحی به طور مطلوب تاریخچه طبیعی این حالت نادر را تغییر می دهد یا نه ثابت نشده باقی مانده است!

سطح مطلب: عمومی، کارشناسی، تخصصی و فوق تخصصی

---