درد ساق پا 1

شبکه اطلاع رسانی پزشک آن لاین [ پرتال اطلاع رساني ]آدرس وب سایت : www.pezeshkonline.ir

مقدمه:
درد ساق مشكل شایعی در میان ورزشكاران خصوصا دونده های مسافت های طولانی است. این مسئله 12-7 درصد آسیب ها در بیماران سرپایی را تشكیل می دهد. در ورشكاران دو و میدانی درد ساق شایعترین محل آسیب بوده و 28 درصد كلیه آسیب ها را شامل می شود. 36-26 درصد از آسیب های Overuse، در ساق بوده است.
واژه Shin splints توسط ورزشكاران دو و میدانی بطور معمول برای توصیف كلی درد ساق پا بكار می رود. این كلمه برای بیان درد در امتداد لبه داخلی تیبیا كه به طور شایع در دونده ها تجربه می شود، توسط پزشكان بكار برده شده است.از لحاظ پاتولوژیك استفاده از این كلمه صحیح نمی باشد. علل متعدد با پاتولوژی های معین برای دردهای ساق در ورزشكاران بیان شده كه پزشك را به درمان دقیق تری هدایت می كنند.

اهمیت تشخیص صحیح و مشخص در طراحی برنامه درمانی و گرفتن نتایج مطلوب و بازگشت سریع تر و رزشكار به ورزش بر كسی پوشیده نیست. بنابراین توصیه می شود پزشكان به منظور یافتن اصطلاحات خاص بر اساس اصول تشخیصی و آناتومیك صحیح از واژه Shin splints استفاده نكنند.

نمای بالینی:
عموما درد ساق پا در ورزشكاران شامل یك یا چند فرآیند پاتولوژیك و آناتومیك خاص است.
* استرس استخوانی: شامل طیفی از آسیب استخوانی از bone strain تا stress reaction (واكنش استرسی) و strass-fracture (شكستگی استرسی) می باشد.
* نارسایی عروقی: كاهش جریان خون شریانی مثل گیر افتادگی شریان پوپلیتئال یا نارسایی وریدی، بیماری های ترومبوتیك یا كلاپس عروق بدلیل افزایش فشار داخل كمپارتمان.
* التهاب: التهابی كه از محل اتصال عضلات ناشی می شود، خصوصا تیبیالیس خلفی و سولئوس و فاسیای لبه داخلی تیبیا.
* افزایش فشار داخل كمپارتمان: ساق پا متشكل از تعدادی كمپارتمان عضلانی است كه در نتیجه Overuse دچار تورم شده و دردناك می شوند، خصوصا هنگامی كه فیبروز بیش از حد فاسیا نیز وجود داشته باشد.
* گیرافتادگی عصبی: به عنوان مثال عصب پروتئال سطحی.
افتراق میان فرایندهای فوق با شرح حال و معاینه فیزیكی و سپس آزمایشات بالینی و تصویربرداری انجام می گیرد. نكته مهمی كه باید به خاطر داشت این است كه دو یا سه فرایند فوق ممكن است همزمان وجود داشته باشند.

این ارتباط متقابل میان علل پاتولوژیك درد ساق پا:
1- استرس استخوانی
2- التهاب
3- سندروم كمپارتمان
بطور خلاصه علل درد ساق پا در ورزشكاران عبارتند از:

نقش بیومكانیك
تجربیات بالینی نشان می دهد كه بیومكانیك غیرطبیعی فرد را مستعد درد در لبه قدامی یا داخلی تیبیا می نماید. هردو طیف از انواع غیرطبیعی كف پا(كف پای صاف و قوس دار) در بروز درد ساق در ورزشكاران دخالت دارند. كف پای قوس دار و انعطاف-پذیر خاصیت ضربه گیری كمتری داشته و در نتیجه باعث وارد آمدن فشار بیشتری براستخوان می گردد. در ورزشكارانی كه پروناسیون شدید پا دارند، عضلات كمپارتمان های خلفی ساق در موقعیت طویل شده قرار داشته و ناگزیر به انقباض اكسانتریك شدیدتر و طولانی تر هستند كه پروناسیون پس از ضربه پاشنه جلوگیری كنند. به هنگام Toe off این عضلات مجبور هستند از حالت كشیده تری به صورت كانسنتریك منقبض شوند تا تغییر شكل به حالت سوپیناسیون پا كه بازوی سخت-تری برای Push off ایجاد می كند را باعث شوند. با خسته شدن این عضلات میزان ضربه گیری آنها نیز كاهش میآبد.
كشش مزمن در محل اتصال عضلات نیز به نوبه خود می تواند باعث پریوستیت مزمن سمت داخلی تیبیا (در گذشته Shin splints گفته می شد) گردد. در مورد مزمن این مكانیسم در ایجاد شكستگی های استرسی یا سندروم كمپارتمان عمقی ساق دخالت دارد.سفتی عضلات پشت ساق كه اغلب در نتیجه تمرینات سخت ایجاد می شود، دورسی فلكسیون مچ پا را محدود كرده و تمایل به پروناسیون بیش از حد را افزایش می دهد. ناپایداری مچ پا ثانویه به پیچ خوردگی های مزمن مچ، ناگزیر باعث Overuse تاندون های پرونئال برای ایجاد پایداری مچ می گردد. همین میزان Overuse می تواند برای ایجاد سندروم كمپارتمان ورزشی كافی باشد. هنگامی كه علائم بیمار آتیپیك است، بایستی تشخیص های افتراقی بیشتری را در نظر داشت كه در بالا به آنها اشاره كردیم.

سوالات كلیدی كه مارا به تشخیص صحیح هدایت می كند در زیر لیست شده اند:
آیا درد به صورت حاد بوده است؟ آیا درد حالت مزمن و پایدار داشته است؟ آیا سابقه آسیب یا درد ساق در گذشته وجود داشته است؟ آیا درد با اعمال فشار بدتر می شود؟ آیا با انجام ورزش درد تشدید میآبد؟ آیا درد با گرم كردن و كشش تشدید میآبد؟ آیا درد با كشش یا اعمال مقاومت بدتر می شود؟ درد در كجا قرار دارد؟ آیا درد به صورت نقطه ای است و یا منتشر است؟ آیا به همراه درد تورم نیز وجود دارد؟ آیا منتشر است یا نقطه ای؟ آیا احساس برق گرفتگی دارید؟ آیا احساس ضعف با درد وجود دارد؟ آیا احساس بی حسی به همراه درد وجود دارد؟ آیا درد با گذاشتن یخ یا مصرف NSAIDs بهتر می شود؟ آیا درد شبانه وجود دارد؟

تاریخچه
گرفتن یك شرح حال كامل برای تشخیص صحیح ضروری است. پرسش سوال های مناسب گستره ی تشخیص های افتراقی را محدود می كند. وضعیت درد و بررسی مكانیسم آسیب از نكات كلیدی در شرح حال هستند. شرح حال بایستی كامل بوده و به بررسی وجود علائم همراه با درد نظیر پارستزی یا هرنی عضلانی بپردازد. یك شرح كامل باید شامل مرور سیستم ها برای یافتن سایر جنبه ها همانند اختلالات متابولیك، اعمال جراحی پیشین، اختلالات رشدی، مسائل پزشكی مرتبط و عوامل اجتماعی نظیر سیگار كشیدن باشد. هنگامی كه تشخیص نتواند بطور كلاسیك الگوی درد را بیان كند، تشخیص های افتراقی بیشتری باید در نظر گرفته شوند.

معاینات فیزیكی
هنگام معاینه ورزشكار دارای درد ساق لمس محل حداكثر تندرنس و بررسی یكپارچگی بافت نرم اهمیت دارد. در موارد خاص نظیر سندروم كمپارتمان مزمن ورزشی معاینه ورزشكار به هنگام استراحت موفقیت آمیز نبوده و ممكن است فرد كاملا بدون علامت درد باشد. یك پزشك با هوش از ورزشكار می خواهد تا درد یا علائم را با ورزش یا وارد آوردن فشار بر عضو ایجاد كند. معاینه فیزیكی كامل بایستی بصورت متوالی انجام شده و شامل مشاهده، آنالیز عملكرد عضلات و محدوده حركتی مفاصل، لمس آناتومیك اعضاء، آزمایش های عملكردی و آزمون های ویژه تشخیص باشد.

بررسی های پاراكلینیكی
پس از اخذ شرح حال و معاینه فیزیكی، باید بررسی گسترده ای بر روی محتمل ترین تشخیص صورت گیرد. رادیوكرافی روتین ارزان قیمت بوده و بطور معمول انجام می شود، ولی به ندرت در تشخیص درد ساق واضحا مثبت است. مشاهده دقیق حاشیه-های كورتكس استخوان شانس یافتن خطوط پنهان رادیولوسنت كه نشان دهنده شكستگی استرسی هستند را افزایش می دهد.

تكرار گرافی 2 تا3 هفته پس از شروع درد ممكن است واكنش پریوستی یا یك خط رادیولوسنت واضح تر را نشان می دهد.در بیمارن برای تشخیص ممكن است از MRI استفاده شود. در این سیستم شكستگی استرسی ممكن است به صورت یك ناحیه ادم پریوستی تظاهر كند.اندازه گیری فشار داخل كمپارتمان استاندارد طلائی برای تائید تشخیص سندروم كمپارتمان ورزشی مزمن در ورزشكاران است.

درمان
اساس درمان بر پایه تسكین علائم، مشخص كردن عوامل خطر و درمان پاتولوژی زمینه است. درمان علائم با استفاده از استراحت، یخ گذاری و داروهای ضد التهابی آغاز می گردد. حفظ آمادگی قلبی- عروقی ورزشكار با انجام ورزش های جایگزین نظیر شنا و دوچرخه سواری در محدوده بدون درد انجام می گیرد. در موارد مقاومریال ممكن است بی حركتی و تحمل وزن بصورت كنترل شده برای استراحت از كشش مزمنی كه بر محل اتصال عضله سولئوس با تحمل وزن اعمال می شود، لازم باشد.
تكنیک بانداژ تنها در صورتی موثر هستند كه پروناسیون پا را كنترل كنند.احتمالا مهمترین بخش درمان بر پایه بررسی دقیق راستای پا و مكانیك راه رفتن است. بهبودی دائم گاها با استفاده از كفش های مناسب حاصل می شود.مدالیته های جایگزین می توانند در تسكین درد موثر باشند و بایستی در بیماران مبتلا به پریوستیت كششی داخل تیبیا مدنظر باشند.برنامه های فیزیوتراپی بر تقویت عضلات و انعطاف پذیری، خصوصا كشش های PNF متمركز هستند.

ادامه دارد ...