روزه داری در بیماران

شبکه اطلاع رسانی پزشک آن لاین [ پرتال اطلاع رساني ]آدرس وب سایت : www.pezeshkonline.ir

در حدود ۱.۱ تا ۱.۵میلیارد نفر از مردم دنیا مسلمان هستند ( حدود۱۸ الی ۲۵ درصد ) و روزه گرفتن در ماه مبارک رمضان برای تمام این افراد در صورتی که بالغ و سالم باشند از واجبات دینی محسوب می­شود. از نگاه قرآن مجید افراد بیمار از روزه گرفتن معاف هستند مخصوصا اگر روزه­­داری عواقب مضری برای ایشان در پی داشته باشد.اما بسیاری از این افراد با وجود کسالت، اصرار به روزه­داری دارند. لذا آگاهی از خطرات بالقوه از وظایف مهم پزشکان و کادر درمانی است تا دارودرمانی صحیح برای این افراد انجام شده و از عواقب مضر جلوگیری گردد. ابتداییترین آگاهی پزشک درمورد بیماران در ماه مبارک رمضان، آشنایی با گروههایی است که روزهداری در انها واجب نیست ( البته با توجه به نظر مجتهد مورد تقلید این لیست می تواند تغییر کند ) :

کودکان زیر سن بلوغ
افراد کهنسال که از نظر بدنی بسیار ضعیف هستند
بیماریهای مزمن که دچار روند غیر قابل کنترل شدهاند مانند دیابت و COPD
مبتلایان به ایدز مخصوصا اگر داروهای آنتی رتروویرال مصرف میکنند
بیماریهای end-stage مانند سرطان
زنان باردار یا مادران شیرده
زنانی که در دوره قاعدگی هستند یا خونریزی پس از بارداری دارند
مسافران
باتوجه به اینکه ماه مبارک رمضان ممکن است در هر فصلی از سال قرار گیرد، طول زمان روزهداری بر اساس طول روز، مکان (عرض جغرافیایی) و فصلی که ماه در آن قرار می­گیرد 18-11 ساعت تغییر میکند. شیوه زندگی و رفتارهای روزانه در زمان روزهداری در هر کشور مسلمانی متفاوت است. برای مثال در کشور ما با توجه به تفاوتهای فرهنگی، وعدههای مصرفی غذا میتواند 2 بار (در سحر و افطار) و یا بیشتر (برای مثال همراه مصرف شام) باشد. باید توجه داشت که مصرف داروها در این ماه بدون نظر پزشک دستخوش تغییر نشود.

نکات کلی که میتواند بیماران را در مصرف بهتر غذا در این ماه یاری کند شامل :
مصرف مایعات بخصوص آب برای جلوگیری از دهیدراتاسیون (روزه در زمان افطار بهتر است با آب و مایعات باز شود.)
در زمان غذا به اندازه کافی سبزیجات مصرف شود.
کاهش مصرف مایعات حاوی کافئین مانند چای، قهوه و نوشابه تا حد امکان (کاهش مصرف قبل از ماه رمضان شروع شود تا از ایجاد عوارضی مانند سردرد و نوسانات خلق جلوگیری شود.)
از مصرف قندهای تصفیه شده در غذا مانند شیرینی و انواع دیگر آن اجتناب شود.
از مصرف غذاهای ادویهدار اجتناب شود.

در مطالعهای که بر 81 بیمار روزهدار انجام شد، نشان داده شد که 42 درصد این بیماران رژیم دارودرمانی معمول خود را ادامه داده و 58 درصد آنها در الگوی مصرف داروی خود تغییر ایجاد کردهاند(43 درصد قطع دارودرمانی،10 درصدتغییر الگوی دارودرمانی و 5 درصد مصرف یکجا دوز روزانه). در مطالعه دیگری بر 325 بیمار روزهدار نشان داده شد که 64 درصد این بیماران الگو مصرف داروی خود را تغییر دادهاند (18 درصد مصرف یکجا دوز روزانه قبل از غذای سحر یا غذای افطار). از مهمترین خطرات برای افرادی که در این مطالعه داروهای خود را یکجا مصرف کرده بودند، تداخلات دارویی بود.

برای مثال زنی 57 ساله با نارسایی قلبی بدلیل مصرف همزمان دیورتیکهای تیازیدی و دیژیتالها دچار عوارض دیژیتالها شده بود. در این بیمار، دیورتیک تیازیدی باعث کاهش سطح پتاسیم و در ادامه افزایش ادرار شده و کاهش میزان آب باعث افزایش حساسیت سلولهای قلبی به دیژیتال و ایجاد عوارض جانبی شده است. در مطالعه دیگری بر 124 فرد با صرع ایدیوپاتیک که در ماه رمضان روزه گرفته بودند، نشان داده شد که 27 نفر از این افراد در این ماه دچار تشنج شدند که 20 نفر آنها، داروهای ضدصرع خود را از سحر تا افطار قطع میکردند. در این مطالعه قطع داروهای ضدصرع، مهمترین دلیل ایجاد تشنج در ماه مبارک رمضان نام برده شده است.

در تمامی مطالعات فوق نشان داده شده است که بیشتر بیماران اطلاعات خاصی راجع به چگونگی تغییر رژیم دارویی خود در طول ماه مبارک رمضان دریافت نکردهاند. در نتیجه میتوان گفت تنظیم رژیم دارویی بیمارن با توجه به داروهای مصرفی، شیوه مصرف، زمانبندی مصرف و تداخل با غذاهای مصرفی میتواند از مهمترین وظایف پزشکان باشد تا از عواقب مضر جلوگیری گردد.

شیوه مصرف
یکی از کارهای قابل انجام برای دارودرمانی بیماران در طول ماه مبارک رمضان، استفاده از شیوههای مختلف مصرف است. با توجه به قوانین مذهبی روزهداری، بسیاری از روشهای مصرف دارو در طول روزهداری برای فرد روزهدار با توجه به متجهد مورد تقلید او میتواند بدون اشکال باشد. برای مثال استفاده از کرمها یا شیافهای رکتال و واژینال، تزریق آمپولهای مسکن، دارویی و تقویتی چه عضلانی و چه وریدی (در صورتی که جنبه تغذیهای نداشته باشد)، مصرف اسپریهای بینی و ... با توجه به نظر بعضی مراجع تقلید مسلمان روزه را باطل نکرده و استفاده از آنها در طول روزهداری بدون اشکال است.

الگوی مصرف
دوز مصرف با توجه به ویژگیهای بیماری فرد میتواند در طول ماه مبارک رمضان تغییر کند. داروها در زمان روزهداری میتواند بین زمان افطار تا سحر مصرف شوند. دو الگوی مختلف مصرف که به صورت معمول در ماه مبارک رمضان استفاده میشود در ادامه آورده شده است.

دارودرمانی تک دوز
راحتترین وضعیت قابل تصور، بیماری است که تکدوز دارو در زمان افطار دارد. رژیم دارودرمانی این فرد در صورتی که با زمان روزهداری تداخل نداشته باشد، نیازی به تغییر ندارد. در صورتی که دوز مصرفی دارو در صبح یا در طول روز باشد، پزشک باید مراقب تغییر دوز دارو در غروب باشد زیرا این تغییر میتواند میزان کارایی (efficacy) درمان را کمتر کرده و مقاومت دارو را تغییر دهد.کارایی و مسمومیت بیشتر داروها میتواند با توجه به زمان مصرف تغییر کند که بدلیل تغییر فرآیندهای بیوشیمیایی، فیزیولوژیک و رفتاری در ریتم سیرکادین به وجود میآید. در نتیجه زمانهای سیرکادین باید از مهمترین عوامل اثرگذار بر فارماکوکینتیک، کارایی و عوارض دارو در نظر گرفته شود. جدول شماره 1 اطلاعات بدست آمده از مطالعات فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک گروهی از داروها را نشان میدهد.

جدول1. گروهی از داروهایی که دچار تغییر سیرکادینی در فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک خود می­شوند
دارو
تغییر
پروپرانولول
دوز مصرفی در صبح نسبت به دوز شب سریعتر جذب میشود. (احتمالا تغییرات سیرکادین به دلیل تغییرات تون سمپاتیک و واکنشپذیری عضلات در طی روز باعث این موضوع میشود.)

نیفدیپین
شکل دارویی سریع الاثرCmaxبالاتر وTmaxکوتاهتری در مصرف صبحهنگام نسبت به شب دارد. فراهمی زیستی دوز شب حدود 40 کاهش مییابد.

دیگوکسین
زمان رسیدن به حداکثر غلظت پلاسمایی در دوز 8 صبح کوتاهتر از دوز 8 شب.(دوز صبح 54 دقیقه، دوز شب 96 دقیقه)

دیلتیازم
قرص آهستهرهش دیلتیازم 22-17 فراهمی زیستی بیشتری در مصرف عصر (10 شب) نسبت به مصرف صبح (7 یا 8صبح) به صورت تکدوز داشته است.(وضعیت فرد پایدار در نظر گرفته شده)

انالاپریل
مصرف دارو در ساعت 7 صبح به طور محسوسی باعث کاهش فشار خون میشود اما اثربخشی آن کمتر از مصرف شبانه است. دوز دارو در 7 صبح میتواند به صورت محسوس باعث کاهش فشار خون شبانه شود و در ادامه فشار خون روزانه را کمی افزایش دهد اما اثری بر فشار خون بعدازظهر ندارد.

تئوفیلین
مصرف فرمولاسیون آهستهرهش در 3 بعدازظهر دارای غلظت خونی درمانی در شب و جلوگیری از ایجاد غلظت خونی سمی در روز است.

استروئیدهای استنشاقی
بهترین زمان مصرف تک دوز آنها بین 3 تا 5/5 بعدازظهر است.

پردنیزولون
دوز مصرفی خوراکی 3 بعدازظهر نسبت به 8 صبح در بهبود بسیاری از عوارض آسم شبانه، اثر بسیار بهتری داشته است.

سایمتیدین
مصرف دوز شبانهH2-blockerها بسیار موثرتر از دوز روزانه آنها است. دوز شبانه نه تنها ترشح اسید را کاهش میدهد، بلکه در بهبود زخم معده و جلوگیری از بازگشت آن اثر بیشتری دارد. تفاوتهای فارماکوکینتیکی داروها در ماه مبارک رمضان نیز دیده شده است. در مطالعه مقایسهای در مورد فارماکوکینتیک تئوفیلین قبل و در طی ماه مبارک رمضان در داوطلبان روزه دار نشان داده شد که جذب دارو به طور محسوس در ساعت 8 شب (2 ساعت پس از افطار) کمتر از ساعت 4 صبح (دقیقا پس از سحر) است. این نتایج بدلیل تغییرات سیرکادین در تفاوتهای pH معده و تفاوتهای ریتم و کیفیت غذای مصرفی به وجود میآید.

در مطالعه دیگری که بر پارامترهای فارماکوکینتیکی داروی والپروئیک اسید در ماه مبارک رمضان بر داوطلبان روزه دار انجام شد، نشان داده شده که تغییر ریتم زندگی و الگوی مصرف دارو میتواند تاثیر به سزایی بر این پارامترها داشته باشد. علاوه بر تاخیر در جذب دارو، مشخص شد که کاهش محسوسی در نیمه عمر حذف پلاسمایی دارو در صورت مصرف در ساعت 5 صورت میگیرد. با توجه به اینکه این پارامترها با توجه به الگوی مصرف دارو دچار تغییر میشوند، توصیه شده است که وضعیت مصرف داروهای ضدصرع در ماه مبارک رمضان به دقت پایش شوند.

البته در مطالعاتی نیز نشان داده شده در صورت ادامه مصرف صحیح داروهای ضد فشار خون در بیماران با فشارخون بالا، پارامترهای فارماکوکینتیکی و فارماکودینامیک اندازهگیری شده، دچار تغییر محسوسی نمیشود. همچنین در مطالعه 5 سالهای که بر کارایی و تحمل داروهای ضدانعقاد که بر 106 نفر روزهدار و 183 نفر غیرروزهدار طی 5 سال انجام شد، نشان داده شده که میزان بروز حوادث ترومبوتیک در این بیماران تغییری نکرده است.

دارودرمانی دو دوز یا بیشتر در روز
تنظیم دقیق دارو درمانی دو بار در روز برای بیماران در زمان روزهداری مشکل است. اما تنها راه موجود برای استفاده از این روش در صورتی که بیمار تصمیم به روزه داری دارد، تجویز دارو در زمان سحر و افطار است. در این حالت فواصل زمانی بین مصرف دارو و پروفایل غلظت پلاسمای دارو تغییر میکند و در نتیجه کارایی و تحمل به دارو نیز تغییر میکند. این موضوع در مورد داروها با محدوده درمانی کوچکتر که احتمال ایجاد مسمومیت با آنها بیشتر است، از اهمیت بیشتری برخوردار است.

در مطالعه دیگری که بر یک گروه 12 نفره قبل و بعد از ماه رمضان انجام شد، نشان داده شده که روزهداری بر عوارض دارویی و فارماکوکینتیک تئوفیلین آهستهرهش که به صورت دو بار در روز مصرف میشود اثرگذار است. این مطالعه در دو دوره انجام شد. در دوره اول، 5 روز رژیم درمانی در طول ماه مبارک رمضان (مصرف دارو 3 صبح و 7 شب) برای بیماران در نظر گرفته شد و دوره بعد به همین شکل 4 هفته بعد از این ماه انجام شد. در خارج از ماه رمضان تنها 4 نفر از 12 نفر دچار تهوع جزیی ناشی از دارو شدند در حالی که در طول روزهداری 8 نفر از 12 نفر دچار دردهای شکمی و تهوع شدند که 6 نفر از آنها دچار استفراغ شده و روزه خود را باز کردند. با توجه به نتایج این مطالعه، نویسنده نتیجه گرفته که مصرف داروهای طولانیاثر به صورت یک بار در روز برای بیماران آسمی در طول روزهداری مناسبتر است.

در نتیجه در دارودرمانی در ماه مبارک رمضان تا حد امکان باید تعداد دوزهای مصرفی را کاهش داده و از داروهایی با فرمولاسیونهای آهستهرهش استفاده کرد. داروهایی که نیمهعمر حذف بیشتری دارند نیز برای استفاده در ماه مبارک رمضان مناسبترند زیرا طول اثر بیشتری داشته و میتوانند به صورت یک بار در روز مصرف شوند.برای مثال در تجویز NSAIDها در آرتریت، میتوان بجای تجویز داروهایی مانند ایبوپروفن (نیمه عمر 2 تا 3 ساعت)، فلوربیپروفن (نیمه عمر 4-3 ساعت)، ناپروکسن (15-12 ساعت) در طول روزهداری، داروی پیروکسیکام با نیمه عمر 38-26 ساعت را به صورت تک دوز تجویز کرد.

تداخل با غذاهای مصرفی
به طور کلی تداخل غذا-دارو میتواند باعث کاهش، تاخیر یا افزایش دسترسی سیستمیک دارو در بدن شود. جدول 2 تعدادی از تداخلات داروها با غذا را نشان میدهد. میزان تداخل داروها با غذا و اثر مثبت یا منفی این تداخل در جهت جذب دارو میتواند به عوامل بسیاری از جمله خصوصیات طبیعی فیزیکی و شیمیایی دارو، فرمولاسیون، نوع غذا، فاصله زمانی میان مصرف غذا و مصرف دارو ارتباط داشته باشد. دو عامل آخر میتوانند در ماه رمضان اثر بیشتری از خود در این تداخلات نشان دهند زیرا در ریتم و کیفیت مصرف غذا در این ماه تغییرات به سزایی حاصل میشود. همانطور که بیشتر گفته شد تعداد وعدههای غذایی در افراد روزهدار با توجه به تفاوتهای فرهنگی در طول ماه مبارک رمضان میتواند تغییر کند. علاوه بر تعداد وعدهها، کیفیت غذایی نیز میتواند در طول ماه مبارک رمضان در افراد روزهدار متفاوت باشد. در نتیجه تداخلات داروهای مصرفی با ریتم و کیفیت جدید مصرف غذا باید دقیقا توسط پزشک کنترل شود.

کیفیت غذای مصرفی در زمان افطار از مهمترین نکاتی است که باید در جذب داروهای تجویزی مدنظر قرار گیرد. برای مثال مصرف مایعاتی مانند چای، قهوه، آب پرتقال باعث افزایش اسید معده میشود، در نتیجه جذب داروهایی که اسیدیته ضعیف دارند مانند سالیسیلاتها، دیپریدامول، سولفانامیدها، گروهی از آنتیبیوتیکها و هیپنوتیکها را افزایش میدهند. این موضوع همچنین میتواند اثر داروهایی مانند پتدین، آمیتریپتیلین و آنتیهیستامینها را مهار کند. میزان زیاد مصرف کربوهیدراتها و چربی در این غذا میتواند بر فراهمی زیستی این داروها تاثیر گذاشته که این موضوع به فرمولاسیون دارو نیز مربوط است.اثرات بالینی به کوچکی محدوه درمانی دارو وابسته است. تغییر در فراهمی زیستی دارو بدلیل این تغییرات میتواند بر غلظت پلاسمایی دارو تاثیر گذاشته که این موضوع مخصوصا در داروهایی که محدوده درمانی کوچکی دارند، میتواند باعث کاهش اثربخشی و افزایش عوارض جانبی شود.

اهمیت مشاوره قبل از ماه رمضان
در مطالعهای که در میان روزه داران کشور نیجریه انجام شد (142 روزهدار در این مطالعه حضور داشتند) مشخص شده که تغییرات رفتاری متعددی در این افراد صورت میگیرد. تعداد زیادی از آنها دوز صبحگاهی داروی خود را زودتر مصرف کرده و دوز شامگاهی دارو را به عقب میاندازند.۷۸.۲ درصد ازآن­ها غذاهای پرچرب بیشتری در وعده غذای افطار مصرف میکنند و در ۴۰.۱ درصد آنها میزان خواب کمتر میشود. تمام این تغییرات رفتاری میتواند از عوامل مهم بر تغییر فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک دارو مصرفی مخصوصا در داروهایی که محدوده درمانی کوچکی دارند باشد. در درمان بیماریهای مزمن مانند آسم، دیابت ملیتوس و صرع، این تغییرات میتواند باعث شکست درمان در ماه مبارک رمضان شود.

دارودرمانی برای بیماران دیابتی در ماه مبارک رمضان
مطالعات انجام شده در 13 کشور اسلامی نشان می­دهد که 43 ادرصد ز افراد مبتلا به دیابت نوع 1 و 79 درصد از مبتلایان به دیابت نوع 2، در طول ماه مبارک رمضان روزه می­گیرند. با توجه به شیوع۴.۶ درصد دیابت در جهان می­توان نتیجه گرفت که در حدود 50-40 میلیون نفر از افراد دیابتی در دنیا در ماه رمضان روزه می­گیرند. افراد دیابتی جزو گروهی هستند که روزه­ برای آن­ها واجب نیست زیرا اگر الگو و میزان مصرف غذا و مایعات در آن­ها تغییر کند، بدلیل اختلالات متابولیک مزمن موجود- بخصوص در افراد دیابتی نوع 1 که کنترل ضعیفی بر قند خون خود دارند- در خطر شدید عوارض مختلفی قرار می­گیرند. مطالعه­ بزرگی که در 13 کشور اسلامی بر 12243 روزه­دار دیابتی انجام گرفته نشان می­دهد روزهداری در افراد دیابتی میزان بالایی از عوارض حاد را به دنبال دارد. در نتیجه دارودرمانی صحیح برای افراد دیابتی که در ماه مبارک رمضان تصمیم به روزه­داری دارند، بسیار پراهمیت است تا از عوارض این موضوع جلوگیری شود. دهیدراسیون و ترومبوز، هیپوگلیسمی، هیپرگلیسمی و کتواسیدوز دیابتی، چهار عارضه مهم بالقوه در روزهداران دیابتی در ماه مبارک هستند که خلاصه­ای از آن­ها در ادامه شرح داده خواهد شد.

هیپوگلیسمی
کاهش مصرف غذا از مهمترین عوامل خطرزا در ایجاد هیپوگلیسمی در افراد سالم است. در بیماران دیابتی که بخوبی تحت درمان هستند و HbA1c در آنها به طور میانگین 7 درصد است، خطر هیپوگلیسمی شدید میتواند به سه برابر افزایش پیدا کند. مورتالیتی این عوارض در افراد دیابتی نوع 1 به میزان 4-2 درصد تخمین زده میشود اما در افراد دیابتی نوع 2 به عنوان دلایل مرگ، عارضه­ نادر محسوب میشود. همچنین میزان هیپوگلیسمی شدید در بیماران دیابتی نوع 1 بسیار بالاتر از بیماران دیابتی نوع 2 است. این میزان در افراد دیابتی نوع 2 که از داروهای خوراکی استفاده میکنند نیز کمتر از افرادی است که انسولین دریافت میکنند.

مطالعات نشان میدهد که روزه داری در بیماران دیابتی نوع 1 به میزان ۴.۷ برابر و در بیماران دیابتی نوع 2 به میزان۷.۵ برابر باعث افزایش مراجعه بیماران به بیمارستان بدلیل هیپوگلیسمی شدید میشود (بیماران روزهداری که به بیمارستان مراجعه نکردهاند، محاسبه نشدهاند.).همچنین در بیماران روزهدار که عادات زندگی و یا دوز داروی خود را در این ماه تغییر دادهاند، هیپوگلیسمی شدید بیشتر مشاهده شده است.

هیپرگلیسمی
مطالعات موربیدیتی و مورتالیتی طولانی در بیماران دیابتی نشان میدهد بین میزان هیپرگلیسمی و عوارض ماکروواسکولار و میکروواسکولار ارتباط وجود دارد. مطالعات نشان میدهد که روزهداری در بیماران دیابتی نوع 1 به میزان 3 برابر ( با یا بدون کتواسیدوز) و در بیماران دیابتی نوع 2 به میزان 5 برابر باعث افزایش مراجعه بیماران به بیمارستان بدلیل هیپرگلیسمی شدید میشود (بیماران روزهداری که به بیمارستان مراجعه نکردهاند محاسبه نشدهاند). هیپرگلیسمی شدید در بیماران روزهدار ممکن است بدلیل کاهش بیش از حد دوز داروها و یا افزایش مصرف قند و غذا برای جلوگیری از هیپوگلیسمی ایجاد شود.

کتواسیدوز دیابتی
در بیماران دیابتی روزهدا ر، بخصوص بیماران دیابتی نوع 1 خطر ایجاد کتواسیدوز افزایش مییابد. این خطر در بیمارانی که قبل از این ماه به شدت هیپرگلیسمیک بودهاند بیشتر است. گروهی از بیماران، دوز انسولین خود را در این ماه کاهش میدهند زیرا فکر میکنند میزان مصرف غذا در این ماه کمتر شده است. خطر کتواسیدوز دیابتی در این بیماران نیز افزایش مییابد.

دهیدراتاسیون و ترومبوز
کاهش مصرف مایعات مخصوصا اگر طولانی باشد میتواند از دلایل دهیدراتاسیون در روزهداران محسوب شود. دهیدراتاسیون شدید در آب و هوای گرم و مرطوب، بیماران با کار فیزیکی شدید و تمام عواملی که باعث عرق کردن بیش از حد شود اتفاق میافتد. علاوه بر آن هیپرگلیسمی میتواند باعث ادرار اسمزی شدید شود که به کاهش حجم مایعات و الکترولیت بدن منجر می­شود. در ادامه ممکن است کاهش فشار ارتواستاتیک بخصوص در افراد با نوروپاتی اتونومیک قبلی اتفاق بیافتد که نهایتا می­تواند منجر به سنکوپ، زخم و شکستگی استخوان شود. علاوه بر این، انقباض فضای داخل عروقی میتواند منجر به افزایش انعقادپذیری خون شود.بیماران دیابتی روزهدار، افزایش انعقادپذیری را بدلیل افزایش تجمع فاکتورها، کاهش آنتیکواگولانتهای اندوژن و اختلال در فیبرینولیز از خود بروز میدهند. افزایش ویسکوزیته خون پس از دهیدراتاسیون میتواند خطر ترومبوز و انسداد عروق را افزایش دهد.

مدیریت درمان
دسته بندی بر اساس احتمال خطر در بیماران دیابتی نوع 1 و ۲ جهت تصمیم گیری در مورد روزهداری در ماه مبارک رمضان در جدول 3 آورده شده است.شاید مهمترین مسئله در مدیریت درمان روزهداران دیابتی، درمان بر اساس شرایط شخصی باشد. در نتیجه مدیریت درمان مخصوص خود فرد است

پایش مکرر میزان قند خون
لازم است که بیمار، میزان قند خود را در طول روز بارها چک کند. این مسئله در مورد بیماران دیابتی نوع 1 و بیماران دیابتی نوع 2 که انسولین مصرف میکنند بسیار مهم است.

مصرف غذا
رژیم غذایی در ماه مبارک رمضان نباید نسبت به یک رژیم سالم و متعادل تغییر قابل توجهی داشته باشد. این رژیم باید بتواند وزن ثابت بدن را حفظ کند. در25-20 افراد در این ماه کاهش یا افزایش وزن بدن دیده شده که گهگاه مقدار کاهش بیش از حد است. (بالای 3 کیلوگرم).برای جلوگیری از این موضوع از مصرف غذاهایی که حاوی میزان بالایی از کربوهیدرات و چربی است بخصوص در زمان افطار باید جلوگیری کرد. هضم و جذب غذا پس از مصرف با تاخیر صورت میگیرد، به همین دلیل مصرف غذاهای حاوی کربوهیدرات­های پیچیده در سحر و مصرف غذاهای حاوی کربوهیدراتهای ساده در افطار میتواند مناسبتر باشد. همچنین توصیه میشود تا در طول زمان افطار تا سحر مصرف مایعات فرد افزایش یافته و غذای سحر تا مقداری که ممکن است دیرتر مصرف شود

ورزش
فرد روزهدار میتواند فعالیت فیزیکی نرمال خود را حفظ کند. اما اجتناب از شدید شدن فعالیتها ضروری است زیرا میتواند فرد را در خطر شدید هیپوگلیسمی قرار دهد مخصوصا اگر این فعالیتها در ساعت آخر قبل از افطار صورت گیرد. قابل ذکر است ورزش میتواند بعضی از افراد دیابتی نوع 1 که کنترل خوبی بر قند خون خود ندارند را به هیپوگلیسمی شدید ببرد.

شکستن روزه
تمام روزهداران باید بدانند در صورت ایجاد هیپوگلیسمی [قند خون کمتر از mg/dl 60 (mmol/l 3/3)] روزه باید سریعا شود زیرا ضمانتی وجود ندارد که اگر درمان به تعوق افتد، قند خون دوباره کاهش نیابد. همچنین در صورتی که در ساعات ابتدایی روزهداری قند خون به زیر mg/dl 70 (mmol/l 9/3) برسد، روزه باید شکسته شود مخصوصا در افرادی که انسولین، سولفونیلاوره یا مگلیتینید را در زمان سحر مصرف کردهاند. در نهایت اگر قند خون به بالای mg/dl 300(mmol/l 7/16) برسد هم روزه باید شکسته شود.

مشاوره و ارزیابی پزشکی پیش از ماه رمضان
تمام بیماران دیابتی که میخواهند در ماه مبارک رمضان روزه بگیرند، باید آمادگیهای لازم برای روزهداری بیخطر را کسب کنند که شامل موارد زیر است:

ارزیابی پزشکی
این ارزیابی باید در یک تا دو ماه قبل از ماه مبارک رمضان صورت گیرد. در گام اول باید توجه خاصی به سلامتی کلی بیمار داشت. قند خون، فشار خون و چربی خون بیمار حتما باید کنترل شود. توصیههای مخصوص راجع به خطرات موجود در روزهداری به تمامی بیمارانی که تصمیم دارند روزه بگیرند داده شود. در طول ارزیابی پزشکی تمام تغییرات لازم در رژیم غذایی و دارویی بیماران باید اعمال شود تا بیمار بتواند روزهداری را زمانی آغاز کند که در شرایطی پایدار به سر میبرد و برنامه درمانی او اثرگذار تلقی میشود.

مشاوره و آموزش
تمامی افراد بیمار و خانواده­ آنها باید موارد لازم در رابطه با کنترل بیمار دیابتی روزهدار در ماه مبارک رمضان را یاد بگیرند. این موارد شامل علائم و نشانههای هیپرگلیسمی، هیپوگلیسمی و دهیدراتاسیون، چگونگی ارزیابی قند خون، برنامه غذایی، فعالیتهای بدنی، مصارف دارویی و مدیریت عوارض حاد است. بر مصرف غذا و مایعات به حد نیاز تاکید شود. از آمادگی آنها برای رویارویی با شرایط هیپوگلیسمی اطمینان حاصل شود (مانند استفاده از ژل گلوکز، مایعات حاوی گلوکز، قرص گلوکز یا تزریق گلوکاگون توسط افراد خانواده).

مدیریت درمان بیماران دیابتی نوع 1
به طور کلی بیماران دیابتی نوع 1 بخصوص اگر قند خون آنها تحت کنترل نباشد، در خطر بالای ایجاد عوارض شدید هستند و باید به آنها توصیه جدی شود که از روزهداری پرهیز کنند. همچنین بیمارانی که قادر به پایش قند خون خود به دفعات متعدد در روز نیستند، نیز بدلیل خطر بالای ایجاد عوارض باید از روزهداری اجتناب کنند.

در رژیم درمانی بیماران دیابتی باید بر کنترل دقیق قند خون تاکید داشت زیرا میتواند از ایجاد عوارض میکروواسکولار در طولانیمدت جلوگیری کند. کنترل قند خون در محدوده نرمال نیازمند دریافت انسولین تزریقی ( 3 بار یا بیشتر در روز) یا تزریق مداوم زیرجلدی انسولین با پمپ است. پایش دقیق و تنظیم دوز مداوم انسولین برای رسیدن به دوز مطلوب انسولین در بیماران دیابتی نوع 1 ضروری است.

در بیماران دیابتی نوع 1 تزریق یک وعده انسولین طولانیاثر یا متوسطالاثر قبل از افطار برای تنظیم قند خون آنها در مدت 24 ساعت کافی نیست. به طور معمول بیماران نیاز به 2 نوبت تزریق انسولین NPH به عنوان انسولین متوسطالاثر دارند که قبل از سحر و افطار به همراه انسولین کوتاهاثر مصرف میشود. در این شرایط خطر ایجاد هیپوگلیسمی در ظهر بدلیل مصرف انسولین در سحر وجود دارد. یکی از کارهایی که برای رفع این خطر میتوان انجام داد مصرف انسولین طولانیاثر با فواصل 12 ساعته به عنوان انسولین پایه و مصرف انسولین بسیار سریعالاثر یا سریعالاثر قبل از دو وعده غذایی است. هنوز جایگزین مناسبتری برای انسولین پایه که طول اثر 12-8 ساعت داشته باشد در دسترس نیست در نتیجه احتمال ایجاد هیپوگلیسمی بخصوص زمانی که طول اثر انسولین مصرفی طولانی است را میتوان انتظار داشت.

روش دیگری که میتوان مخصوصا در مواردی که طول روزهداری بیشتر از 18 ساعت است از آن استفاده کرد، یک بار تزریق گلارژین (انسولین طولانیاثر) یا تزریق دو بار دتمیر (آنالوگ انسولین) به همراه مصرف آنالوگ انسولین بسیار سریعالاثر قبل از غذا است.مطالعات راجع به نوع انسولین مورد استفاده برای افراد دیابتی نوع 1 محدود است. روش دیگر استفاده از پمپ انسولین است که هزینهبر و نیازمند پایش پیاپی قند خون است.

مدیریت درمان بیماران دیابتی نوع 2
بیمارانی که تحت کنترل با رژیم غذایی هستند
در بیماران دیابتی نوع 2 که قند خون خود را به تنهایی با رژیم غذایی کنترل میکنند، خطرات محتمل در صورت روزهداری تقریبا کم است. اما در صورت افراط در مصرف غذای سحر یا افطار امکان ایجاد هیپرگلیسمی وجود دارد. برای جلوگیری از این مشکل بهتر است کالری غذایی را به دو یا سه وعده غذایی کوچکتر در زمان افطار تا سحر تقسیم کرد. بیمارانی که تحت درمان با رژیم غذایی هستند، رژیم خود را با ورزش مرتب همراه میکنند. برای جلوگیری از ایجاد هیپوگلیسمی، شدت و طول این فعالیت بدنی باید بنابر وضعیت فرد تنظیم شود. ورزش کردن به میزان 2 ساعت بعد از افطار میتواند از گزینههای مناسب برای این بیماران باشد. در این گروه از بیماران که اکثریت آنها را کهنسالان تشکیل میدهند و دچار افزایش فشار خون و چربیهای خون هستند، دقت به وضعیت مصرف مایعات بسیار مهم است زیرا دهیدراتاسیون میتواند خطرات ترومبوتیک را به همراه داشته باشد.

بیمارانی که تحت کنترل با رژیم دارویی خوراکی هستند . فردنگری در دارودرمانی این بیماران بسیار مهم است. بطور کلی در این بیماران داروهایی که مکانیسم آنها کاهش حساسیت به انسولین است، نسبت به داروهایی که ترشح انسولین را افزایش میدهند، خطر کمتری ایجاد می کنند.

متفورمین : بیمارانی که فقط تحت درمان با متفورمین هستند بدلیل کم بودن احتمال هیپوگلیسمی میتوانند به راحتی روزه بگیرند. به این افراد توصیه میشود زمان مصرف داروها را تغییر داده و به صورت دو بار در روز مصرف کنند. بهتر است دو سوم کل دوز متفورمین بلافاصله قبل از غذای افطار و باقی آن قبل از غذای سحر مصرف شود.

گلیتازونها : بیمارانی که تحت دارودرمانی داروهای حساس کننده به انسولین مانند پیوگلیتازون (Pioglitazone) یا روزیگلیتازون (Rosiglitazone) هستند، خطر کمی برای ایجاد هیپوگلیسمی دارند. به همین خاطر معمولا تغییر دوز دارو در این افراد الزامی نیست.

سولفونیل اورهها : به نظر میرسد این گروه از داروها بدلیل خطر ذاتی هیپوگلیسمی که در پی دارند برای دارودرمانی در طول روزهداری مناسب نیستند. از اینرو دارودرمانی با آنها باید با فردنگری و از روی احتیاط صورت گیرد. استفاده از کلرپروپامید (Chlorpropamide) در ماه مبارک رمضان بدلیل احتمال بالای ایجاد هیپوگلیسمی طولانی و غیرقابل پیشبینی منع مصرف کامل دارد. داروهای جدیدتر این خانواده مانند گلیکلازید (Gliclazide) یا گلیپرامید (Glipramide) احتمال خطر ایجاد هیپوگلیسمی کمتری از خود بروز داده­اند. به طور کلی مشاهده شده که دارودرمانی با رپاگلینید (Repaglinide) ایمنتر از دارودرمانی با سولفونیلاورهها است اما بدلیل استفاده این داروها در تمام دنیا و قیمت به نسبت کمتر آن­ها میتوان داروهای نسل جدید این گروه را با احتیاط در روزهداری استفاده کرد.

تحریک کنندگان کوتاه مدت ترشح انسولین: داروهای این گروه مانند رپاگلینید (Repaglinide) بدلیل طول اثر کوتاهشان در طول روزهداری میتوانند به خوبی مورد استفاده باشند. این داروها میتوانند به صورت دو بار در روز قبل از غذای سحر و افطار مورد استفاده قرار بگیرند. همانطور که گفته شد استفاده از این داروها احتمال خطر هیپوگلیسمی کمتری نسبت به سولفونیل­ اورهها دارند.

بیمارانی که تحت کنترل با رژیم انسولینی هستند
مشکلات گریبانگیر بیماران روزهدار دیابتی نوع 2 که انسولین مصرف میکنند شبیه به مشکلات بیماران دیابتی نوع 1 است، غیر از این که در بیماران دیابتی نوع 2 احتمال ایجاد هیپوگلیسمی کمتر است. در اینجا نیز هدف کلی نگهداری سطح خونی لازم انسولین پایه برای درمان کمبود نسبی غالب و غلبه بر مقاومت به انسولین موجود است. هدف اصلی مهار برونده گلوکز کبدی در حد سطح فیزیولوژیک آن در طول روزهداری است. از بهترین مدلهای دارودرمانی میتواند تجویز انسولین متوسطالاثر یا طولانیاثر همراه یک انسولین سریعالاثر قبل از غذا باشد. با این که امکان ایجاد هیپوگلیسمی در این افراد کمتر از دیابتیهای نوع 1 است، اما همچنان یک خطر محسوب میشود مخصوصا در بیمارانی که چندین سال است انسولین درمانی انجام میدهند. در این افراد ممکن است سلولهای بتای پانکراس از کار افتاده باشد و کمبود محسوس انسولین وجود داشته باشد. بیماران دیابتی کهنسال در خطر بسیار بالاتری قرار دارند.

در صورتی که دوز انسولین برای هر فرد تنظیم شده باشد، یک تزریق انسولین طولانیاثر مانند گلارژین یا دو تزریق انسولین NPH، لنت (Lente) یا دتمیر (Detemir) قبل از غذای سحر و افطار میتواند قند خون فرد را کنترل کند. در افرادی که دارای میزان انسولین پایه مناسبی هستند، یک تزریق انسولین متوسطالاثر قبل از غذای افطار میتواند برای کنترل میزان قند خون کافی باشد. در این افراد پیک اثر در زمان غذای سحر روی میدهد و سطح خون انسولین لازم در زمان مصرف آن غذا را فراهم میکند. به هرحال بسیاری از روزهداران بدلیل مصرف میزان بسیار زیاد کالری در زمان افطار احتیاج به مصرف یک انسولین سریعالاثر دیگر هم دارند. گروهی از این افراد نیز به یک دوز انسولین سریعالاثر دیگر در زمان سحر نیاز دارند. در تعیین دوز انسولین در افراد روزهدار تاکید بر این است که میزان دوز با کاهش یا افزایش وزن در ماه مبارک رمضان تنظیم شود.جدول شماره 4 نمونهها و توصیههایی برای تنظیم دارودرمانی در بیماران دیابتی نوع 2 در طول رمضان را نشان میدهد.

دارودرمانی برای سایر بیماری ها در ماه مبارک رمضان
بارداری
در بارداری افزایش مقاومت به انسولین، افزایش ترشح انسولین و کاهش خروج کبدی آن صورت میگیرد و غلظت قند خون در طول روزهداری کمتر از افراد غیر باردار است اما میزان قند خون پس از غذا و سطح خونی انسولین ایجاد شده پس از آن از افراد غیر باردار بیشتر است. افزایش قند خون و افزایش HbA1c در این افراد باعث افزایش احتمال ناهنجاریهای ماژور مادرزادی در جنین میشود. روزهداری در ماه مبارک رمضان خطر بالای موربیدیتی و مورتالیتی برای جنین و مادر را در پی دارد (تناقص در شواهد وجود دارد). با وجود اینکه زنان باردار مسلمان از روزهداری در ماه مبارک رمضان معاف هستند اما گروهی از آنها حتی با وجود انواع دیابت (نوع 1، نوع 2 و بارداری) اصرار به روزهداری دارند. این گروه از افراد، گروه پرخطر در روزهداری را تشکیل میدهند و مدریت درمان آنها نیازمند مراقبتهای شدیدی است.

بطور کلی زنان باردار با دیابت قبل از بارداری یا دیابت بارداری باید به شدت از روزهداری اجتناب کنند. در صورتی که این افراد تصمیم به بارداری گرفتند باید مراقبتهای شدید برای آنها در نظر گرفته شود. ارزیابی پزشکی پیش از ماه رمضان و مشاوره یادگیری قبل از ماه مبارک رمضان برای آنها لازم است. در این ارزیابی باید تاکید بر کنترل دقیق میزان قند خون و HbA1c باشد. باید اطلاعات لازم راجع به عوارض احتمالی کاهش قند خون برای جفت و جنین به مادر داده شود. یادگیریها نیز باید بر افزایش مهارتهای شخصی متمرکز باشد. در حالت ایدهآل باید زن باردار تحت نظر گروهی از کادر پزشکی شامل متخصص زنان و مامایی، فوق تخصص دیابت، متخصص تغذیه و پرستار باشد.

به طور کلی مدیریت درمان بادرداری در ماه مبارک رمضان بر اساس رژیم غذایی مناسب و دارودرمانی شدید با انسولین است. تمام کارهای لازم برای کمترل بیماران دیابتی نوع 1 و 2 برای مدیریت این افراد نیز لازم است. با این تفاوت که در این افراد پایش بیشتر و تنظیم دوز بیشتر انسولین ضروری است.

فشار خون بالا
دهیدراتاسیون، کاهش حجم مایعات و تمایل به سمت کاهش فشار خون میتواند در زمان روزهداری در ماه مبارک رمضان اتفاق بیافتد. مخصوصا اگر روزهداری به طول انجامد و همراه با عرق کردن بیش از حد باشد. در نتیجه دوز داروهای ضد فشار خون در افرادی که فشار خون بالا دارند حتما باید تنظیم شود تا از کاهش فشار خون جلوگیری شود.

در این افراد تنظیم دوز مخصوص هر فرد از مهمترین نکاتی است که باید در ماه مبارک رمضان در نظر گرفته شود. در ارزیابی پزشکی پیش از ماه مبارک رمضان تاکید بر یادگیری و انجام دقیق درمانهای دارویی و غیردارویی از نکات مهم است. از تجویز دیورتیکها برای درمان فشار خون بالا بهتر است پرهیز شود؛ مخصوصا اگر بیمار در شرایط آب و هوایی گرم زندگی میکند. نهایتا در صورت تجویز، این گروه از داروها بهتر است در زمان افطار مصرف شوند. بهترین نحوه تجویز برای این بیماران، تجویز داروهای طولانیاثر در روز است. برای تنظیم درمانهای غیردارویی بیمار باید سعی کند در رژیم غذایی خود هرچه کمتر نمک و چربی مصرف کند.

به بیمارانی که فشار خون خود را به سختی کنترل میکنند، پیشنهاد میشود تا زمانی که به کنترل مناسبی از فشار خون نرسیدهاند، از روزهداری در ماه مبارک رمضان اجتناب کنند. بیماران با فشار خون بحرانی باید سریعا روزه خود را شکسته و تحت درمان مناسب قرار گیرند. فشار خون بحرانی به شرایطی میگویند که فشار خون سیستولیک بالاتر یا مساوی 200 میلیمتر جیوه و/ یا فشار خون دیاستولیک بالاتر از 120 میلیمتر جیوه با وجود شواهدی از آسیب حاد ارگان یا وجود فئوکروموسیتوما، عوارض قطع کلونیدین ترومای سر و خونریزی شریانی تهدید کننده زندگی است. درمان مناسب در این حالت، پایین آوردن فشار خون در طول 30-15 دقیقه برای اجتناب و کاهش خطر عوارض جدی است (هدف رساندن فشار سیستولیک به 160 میلیمتر جیوه و فشار دیاستولیک به 110-100میلیمتر جیوه است). این کاهش باید کنترل شده باشد تا کاهش ناگهانی فشار خون باعث اختلال در پرفیوژن ارگانهای حیاتی مانند مغز نشود.

چربی خون بالا
به طور معمول دیده شده که میزان غذاهای دریافتی پر از کربوهیدراتها و چربیهای اشباع در ماه رمضان افزایش مییابد. در مطالعهای، دیده شده که از بین 142 فرد روزهدار، 2/78 از آنها غذاهای پرچرب بیشتری در غذای افطار مصرف میکنند. مشاورههای پزشکی دقیق درخصوص جلوگیری از این موضوع باید انجام شود. همچنین باید دقت شود که دارودرمانی که قبل از ماه مبارک رمضان در خصوص افزایش کلسترول و تریگلیسرید انجام میشده همچنان در این ماه ادامه یابد.

بیماریهای ریوی
بیمارانی که درگیر بیماریهای مزمن ریه، COPD، آمفیزم، آسم شدید و برونشیت هستند، باید از روزهداری پرهیز کنند. در صورت تصمیم به روزهداری، اگر این بیماران در ماه مبارک رمضان دچار تنگی نفس و سایر علائم حاد تنفسی یا حمله آسم شدند، باید سریعا روزه خود را شکسته و درمانهای لازم را انجام دهند. در نتیجه همراه داشتن داروهای لازم در این بیمارن بسیار مهم است زیرا در صورت حمله آسم به سرعت باید از آنها استفاده کنند. این بیماران باید مقدار آب کافی مصرف کنند چون دهیدراتاسیون میتواند وضعیت آسم فرد را بدتر کند. بسیاری از این بیماران از داروهای تنفسی مانند اسپریها استفاده میکنند. در صورت مجاز بودن استفاده از این شکل دارویی از نظر مجتهد مورد تقلید بیمار، بیمار میتواند از این شکل دارویی در رژیم درمانی استفاده کند.

بیماریهای قلبی و عروقی
بیمارانی که درگیر بیماری­های قلبی مزمن، بیماری­های کرونر و فشار خون بالای کنترل نشده هستند، باید از روزهداری پرهیز کنند. اگر این بیماران در ماه مبارک رمضان دچار علائم شدید این بیماری شدند، باید سریعا روزه­ خود را شکسته و درمان های لازم را انجام دهند.

بیماریهای کلیوی
روزهداری برای بیمارانی که درگیر بیماریهای مزمن کلیوی، دیالیز کلیوی، پیوند کلیه و سندرم نفروتیک هستند در صورت وجود بیماریهای دیگر مانند بیماری­های کرونر، فشار خون شدید کنترل نشده یا بیمارانی که در خطر دهیدراتاسیون هستند بی­خطر نیست. در صورتی که بیماری همراه وجود نداشته باشد و بیماری اصلی تحت کنترل باشد، بیمار با انجام صحیح رژیم غذایی و دارویی و دریافت مشاوره­های پزشکی و آشنایی با علائم دهیدراتاسیون میتواند روزه بگیرد.

بیمارانی که داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی مصرف میکنند
بیمارانی که داروهایی از قبیل استروئیدها، سیکلوسپورین، مایکوفنولات، آزاتیوپرین و تاکرولیموس مصرف میکنند، روزهداری برایشان در ماه مبارک رمضان به طور کلی بی­خطر است. بیشتر این داروها به شکل یک بار یا دوبار در روز مصرف میشود که میتوان این دوزها را با زمان مصرف غذا در سحر و افطار تنظیم کرد. توصیه به مصرف مایعات کافی در زمان روزهداری در مورد این بیماران برای جلوگیری از دهیدراتاسیون بسیار مهم است. بهتر است استروئیدها بدلیل همخوانی با آزاد شدن استروئیدهای داخلی بدن در زمان روزهداری همراه با غذای سحر مصرف شوند.

HIV/AIDS
مبتلایان به بیماری ایدز بدلیل اینکه داروهای آنتی رتروویرال مصرف میکنند و این داروها نیز باید به صورت پیوسته در روز مصرف شوند معمولا نمیتوانند روزه بگیرند زیرا قطع این داروها در ماه مبارک رمضان شرایط بیمار را بسیار نامناسب میکند و هر بیماری که تصمیم به روزهداری و تعویض رژیم دارویی خود دارد باید حتما با پزشک متخصص عفونی خود مشورت کند.

افراد کهنسال
افراد بالاتر از 65 سال در صورتی که ناتوانی شدید جسمی داشته باشند باید از روزهداری اجتناب کنند اما در صورتی که وضعیت سلامت مناسبی داشته باشند، میتوانند روزه بگیرند. بیشترین مشکل موجود در این گروه سنی در زمان روزهداری مسمومیت دارویی است. در این گروه سنی کلیرانس دارویی نسبت به یک فرد معمولی کاهش یافته و در صورت مصرف دوز زیاد دارو فرد را دچار مسمومیت میکند. همچنین افزایش نسبت چربیهای بدن در این سن باعث کاهش قدرت عملکرد و افزایش طول عملکرد داروهایی میشود که به مقدار زیاد در چربی حل میشوند. در نتیجه تغییرات فارماکوکینتیکی مختلف در این بیماران باعث میشود که تنظیم الگوی مصرف روزانه داروها از مهمترین کارهایی باشد که در مشاوره پزشکی باید انجام شود. رژیم غذایی متوازن که شامل تمام مواد غذایی لازم برای این افراد است حتما باید رعایت شود. بازکردن روزه در زمان افطار در این افراد باید با آب یا میوهجات صورت بگیرد. مصرف آب کافی در طول افطار تا سحر از نکات بسیار مهمی است که این افراد باید در زمان روزهداری رعایت کنند.

مشکلات چشم ، گوش و بینی
در بیماریهای چشمی مانند گلوکوم، عفونت­های چشم و زکام، بیماریهای گوش مانند عفونت گوش و در مشکلات بینی مانند احتقان بینی در صورتی که از نظر مجتهد مورد تقلید بیمار استفاده از داروهای چشمی مانند کرمها و قطرهها، استفاده از قطرههای گوش در حال معمولی، سوراخ شدن و پاره شدن پرده گوش و استفاده از قطرهها و اسپریهای بینی در زمان روزهداری جائز باشد، فرد میتواند با مصرف رژیم دارویی مورد نیاز روزه بگیرد. در صورتی که رژیم درمانی فرد به صورت تک دوز یا دوبار در روز باشد، میتواند با تنظیم زمان مصرف دارو در افطار و سحر بدون مشکل مصرف داروها روزهداری کند.