توصیه های تغذیه ای برای بیماران مبتلا به سنگ کیسه صفرا

شبکه اطلاع رسانی پزشک آن لاین [ پرتال اطلاع رساني ]آدرس وب سایت : www.pezeshkonline.ir

بیماری سنگ كیسه صفرا بسیار شایع است. سنگ های صفراوی شایعترین علت بیماری های دستگاه صفراوی هستند و تا سن هفتاد سالگی20 تا35 درصد مردم به آن دچار می شوند. سنگ های كیسه صفرا ساختمان هایی بلوری دارند كه به واسطه ساخت ومتراكم شدن اجزای طبیعی یا غیر طبیعی صفرا تشكیل شده و به سه نوع اصلی تقسیم می شوند. 80درصد آن ها به طور عمده از نوع كلسترولی یا سنگ های مخلوط هستند و 20درصد را سنگ های رنگدانه ای(پیگمانته) تشكیل می دهند كه مركب از املاح كلسیم و به ویژه بیلی روبینات كلسیم اند.

در بسیاری از افرادی كه دچار سنگ های كیسه صفرا می شوند میزان كلسترول موجود در صفرا بیش از حدی است كه بتواند به حالت محلول پایدار باقی بماند، یعنی در واقع صفرا از نظر كلسترول، حالت فوق اشباع پیدا می كند و در نتیجه در صفرای فوق اشباع برخی بیماران، كریستال های میكروسكوپی كلسترول تشكیل می شود. رسوب تدریجی كلسترول بر روی یكدیگر منجر به پیدایش سنگ های صفراوی كلسترولی میكروسكوپی می شود. از طرفی اختلالاتی كه باعث كاهش حركات كیسه صفرا می شوند نظیر جراحی، سوختگی ها، بارداری، قرص های ضد بارداری خوراكی، همگی از عوامل ایجاد سنگ صفرا هستند.

غذاهای حاوی كالری بسیار اندك و همچنین بارداری، به حالت سنگ سازی كیسه صفرا كمك می كنند. اولا" به علت تغییر در تركیب ذخیره اسید صفراوی و ظرفیت حمل كلسترول صفرا، در طی سه ماهه سوم بارداری، اشباع كلسترول افزایش قابل توجهی پیدا می كند. ثانیا" بررسی اولتراسونوگرافیك- نوعی روش تشخیصی متداول در پزشكی كه با بهره گیری از موج های فراصوت برای تعیین موضوع ساختارهای داخل بدن انجام می شود- نشان داده است كه انقباض كیسه صفرا در پاسخ به یك وعده غذا، بسیار بطئی شده و این مساله منجر به اختلال در تخلیه كیسه صفرا می شود. همچنین دیده شده است كه 10 تا 20 درصد افرادی كه به كمك غذاهای بسیار كم كالری دچار كاهش وزن سریع شده اند، گرفتار سنگ كیسه صفرا می شوند.

امروز شواهد زیادی حاكی از همراهی بین كلسترول غذایی و تشكیل سنگ های صفراوی در دست است. افزایش كلسترول در برنامه غذایی مبتلایان به سنگ صفراوی موجب ترشح بیشتر كلسترول در صفرا می شود وهمین تغییرات به عنوان عوامل زمینه ساز تشكیل سنگ های صفراوی كلسترولی شناخته شده اند. در بررسی های انجام شده این تغییرات در بیماران شاهد(غیر مبتلا به سنگ صفراوی) كه تحت رژیم غذایی غنی از كلسترول قرار داشته اند مشاهده نشده است و همین یافته ها به توجیه حضور صفرای فوق اشباع در افراد مستعد به سنگ های صفراوی كمك می كند. همان طور كه گفته شد علاوه بر سنگ های كلسترولی، سنگ های رنگدانه ای نیز نوع دیگری از سنگ های صفراوی اند كه به خصوص در آسیایی ها شایع بوده و اغلب با عفونت سیستم صفراوی همراه اند.

عوامل مستعد كننده ایجاد سنگ های صفراوی كلسترولی و مخلوط به طور خلاصه عبارت است از :
1- چاقی، كه باعث افزایش ترشح كلسترول در صفرا می شود.
2- كاهش وزن سریع
3- هورمون های جنسی زنانه: هورمون استروژن، داروهای حاوی استروژن و قرص های ضد بارداری خوراكی به عنوان عوامل مستعد كننده شناخته شده اند.
4- بیماریهای روده كوچک ( ایلئوم ) و یا برداشتن آن در طی عمل جراحی
5- افزایش سن
6- كاهش تحریک کیسه صفرا به دنبال تغذیه وریدی طولانی مدت، روزه گرفتن، بارداری و...
7- درمان با كلوفیبرات
8- كاهش ترشح اسید صفراوی به دنبال سیروز صفراوی اولیه. سیروز بیماری مزمن و پیش رونده كبد می باشد كه در آن بافت های پیوندی فیبری جایگزین سلول های عملكردی كبد می شوند.
9- برنامه غذایی پركالری و پر چرب
10- آسیب طناب نخاعی. همچنین دیده شده است كه داشتن یبوست، افراط در مصرف تغذیه چرب و تخم مرغ، و فقدان ورزش و حركت نیز در ایجاد رسوب صفراوی موثر است.

عوامل موثر در ایجاد سنگ های رنگدانه ای عبارتند از :
1- عوامل ژنتیك: مثلا" در آسیایی ها بیشتر از سایر نقاط است
2- سیروز الكلی
3- سن بالا
4- عفونت مزمن سیستم صفراوی یا عفونت انگلی.

علائم بیماری به طور معمول به علت التهاب یا انسداد متعاقب حركت سنگ به داخل مجاری صفراوی مشترك و یا سیستیك ایجاد می شود. اغلب بیمار مبتلا به سنگ صفرا، بانوان چاق، با قدرت باروری و چندین فرزند با شكم بزرگ و بالای 40 یا 50 سال می باشند. انسداد مجرا به وسیله سنگ موجب افزایش فشار داخل مجرا و اتساع این عضو می شود كه با انقباضات مكرر صفراوی برطرف نمی شود. نشانه دیگر، درد یا فشار شدید و مداوم در ناحیه سر دل یا ربع فوقانی راست شكم است كه اغلب به ناحیه بین دو كتف و كتف راست یا شانه انتشار می یابد. شروع دردها معمولا" ناگهانی است ودر عرض چند دقیقه شدت آن بالا رفته و به حد ثابت می رسد، همچنین می تواند با شدت زیادی یك تا چهار ساعت ادامه یابد وسپس به تدریج یا به سرعت برطرف شود. این دردها ممكن است به دنبال صرف یك غذای چرب و خوردن مقادیر زیادی غذا بعد از یك دوره گرسنگی طولانی و حتی گاهی به دنبال یك غذای معمولی ایجاد شود.

به طور معمول، درد سه الی پنج ساعت بعد از غذا شروع می شود ولی گاهی بلافاصله بعد از غذا هم ظاهر می شود و خود را به شكل زخم های اثنی عشر نشان می دهد، منتها با خوردن غذا بهتر نمی شود و تنها با استفراغ كردن آرام می گیرد. درد با تهوع و دل بهم خوردگی و استفراغ همراه است. بسیاری اوقات با مصرف غذاهای چرب و سنگین، تخم مرغ، شكلات، كاكائو، شیرینی های خامه ای، مشروبات الكلی و غذاهای سنگین و زیاد، درد شروع شده یا شدت می یابد. وجود دو حالت تهوع و سرگیجه با همدیگر از بهترین علائم سنگ صفرا و به طور كلی بیماری های كیسه صفرا است. نفخ وآروغ زدن و عدم تحمل غذاهای چرب و سو هاضمه نیز همراه با این بیماری دیده می شود.

سنگ صفرا غالبا" نامشخص و مخفی است و مدت ها بدون آنكه علامت مهمی از خود نشان دهد یا مزاحمتی فراهم آورد، باقی می ماند و چه بسا فقط هنگام كالبدگشایی مكشوف شود. برخلاف گزارش های قبلی، مطالعه ای كه بر روی مردان مبتلا به سنگ بدون علامت كیسه صفرا انجام شده، نشان داده است كه تنها حدود ده درصد آن ها در طی پنج سال و 18 درصد در طی 15 سال دچار علائم و عوارض سنگ شده اند. همچنین بیمارانی كه به مدت 15 سال بدون علامت باقی می مانند به ندرت دچار علائم بعدی می شوند. همین نتایج باعث شده كه عمل خارج كردن كیسه صفرای حاوی سنگ(كوله سیستوكتومی) به منظور پیشگیری در افراد بدون علامت ، مورد تایید قرار نگرفته است و غیر از گروههای در معرض خطر بالا (مثل افراد دیابتیك، بیماران مبتلا به كم خونی داسی شكل و...) نیاز به عمل پیشگیرانه نیست.

بررسی های انجام شده در ایالات متحده نیز نشان می دهد كه حدود 60 تا 80 درصد بیماران مبتلا به سنگ های صفراوی فاقد علامت اند و به نظر می رسد كه در یك دوره 20 ساله فقط 18 درصد آن ها دچار درد صفراوی می شوند، و تنها سه درصد آن ها نیاز به عمل جراحی كوله سیستكتومی( خارج كردن كیسه صفرا) پیدا می كنند. بیمارانی كه دارای سنگ صفراوی خیلی بزرگ، یعنی با قطر بیشتر از دو سانتیمتر هستند و یا دارای سنگ هایی همراه با ناهنجاری های ارثی كیسه صفرا و یا علائم عفونت و درد هستند، كاندید عمل جراحی خارج كردن كیسه صفرا قرار می گیرند.

برای تشخیص عكس ساده شكمی سنگ دارای ارزش تشخیصی نسبتا" پایینی بوده و در طی حاملگی نیز ممنوعیت دارد. در مقابل ، OCG (كوله سیستو گرافی خوراكی) می تواند حدود 90تا95 درصد تعیین كننده باشد فقط در بیماران بسیار چاق نمی تواند مناسب باشد، چرا كه سنگ های خیلی كوچك ممكن است قابل رویت نباشد. سریع ترین، دردست ترین و دقیق ترین وسیله تشخیص سنگ استفاده از سونوگرافی است كه حتی در زمان بارداری نیز كاربرد داشته و سنگ های كوچك را نیز نشان می دهد. از روش دیگری به نام اسكن ایزوتوپHIDA نیز برای تعیین دقیق انسداد مجاری و عملكرد تخلیه كیسه صفرا استفاده می شود.

درمان سنگ های كیسه صفرا با استفاده از روش های زیر انجام می شود :
1- پرهیز از غذاهای آزاردهنده (غذاهایی كه در قسمت تغذیه در بیماران مبتلا به سنگ كیسه صفرا در زیر به طور مفصل توضیح داده خواهد شد).
2- روش حل كردن سنگ كیسه صفرا با درمان طبی
3- سنگ شكنی و قطعه قطعه كردن سنگ(با روشESWL ) 4- عمل جراحی كه به دو صورت جراحی باز و لاپاراسكوپی(خارج كردن كیسه صفرا و سنگ درون آن از منطقه كوچكی بر روی شكم) انجام می شود.

حال تغذیه در بیماران مبتلا به سنگ كیسه صفرا را توضیح می دهیم. از آنجا كه عامل ایجاد حدود 90 درصد سنگ های صفراوی، كلسترول است، بنابراین رژیم كم چربی و كم كلسترول توصیه می شود، البته در مواردی كه چربی مسبب بروز علائم نباشد نیاز به رژیم فوق نیست. در حملات حاد سنگ كیسه صفرا ، جهت كاهش انقباضات كیسه وكاهش درد نیز از رژیم كم چربی استفاده می شود. كلسترول، به واسطه تغذیه، به ویژه غذاهایی مثل تخم مرغ و چربی های حیوانی به بدن می رسد. مقداری هم به وسیله غدد سورنال و جسم زرد تخمدان در بدن ایجاد می شود. كلسترول صفرا پس از ریخته شدن به روده(جهت هضم مواد چرب) مجددا" جذب می شود و به كبد برمی گردد تا دوباره برای ساخت صفرا استفاده شود. بدین ترتیب كلسترول صفرا بین كبد و روده ها در چرخش است.

چربی های حاصل از مواد غذایی حیوانی مانند خامه، كره، كلیه گوشت هاو... دارای كلسترول می باشند، ولی غذاهای گیاهی به هیچ وجه كلسترول ندارند، یعنی كلیه چربی های حیوانی مثل روغن زیتون، آفتابگردان، سویا و كلیه مغزها مثل گردو، بادام و ... بدون كلسترول اند. گوشت های حیوانی دارای چربی هایی به صورت مخفی در بین لایه های خود هستند كه در دید ظاهر به نظر نمی آیند. گوشت ماهی جزو گوشت های كم چرب با كلسترول كمتر نسبت به گوشت مرغ و گوشت های قرمز است. برای مثال در اینجا مقدار كلسترول در چند ماده غذایی برای آگاهی شما آورده شده است: پنیر چدار دارای105 میلی گرم كلسترول در هر صد گرم است. یك زرده تخم مرغ كامل دارای 1602 میلی گرم كلسترول است(برعكس سفیده تخم مرغ كه كلسترول ندارد). شیر دو درصد حاوی 8 میلی گرم كلسترول و شیر كامل دارای 14 میلی گرم كلسترول در هر صد گرم است. ماست كم چرب حاوی شش میلی گرم كلسترول در هر صد گرم است. كره حیوانی حاوی219 میلی گرم كلسترول در هر صد گرم است.

همان طور كه گفته شد، كلیه چربی های گیاهی و دانه های گیاهی كلسترول ندارند. در صورتی كه كیسه صفرا تنبل شده باشد، دریافت متوسط چربی برای تحریك انقباض آن و ممانعت از ركود صفرا ، مطلوب خواهد بود. افراد دارای سنگ صفرا و یا مستعد ابتلا بهتر است از چربی های گیاهی و غیر اشباع به ویژه روغن زیتون به عنوان جایگزینی برای چربی های حیوانی استفاده كرده و غذاهای گیاهی را به میزان بیشتری در رژیم غذایی خود بگنجانند.

مصرف سبزیجات فراوان و میوه ها به دلیل فیبر بالای آن ها برای تمام این افراد توصیه می شود. غلات كامل، سبوس و نان های سبوس دار باید در رژیم غذایی این افراد گنجانده شود، زیرا سبوس این خاصیت را دارد كه به مواد صفراوی ریخته شده به روده متصل شود ، سپس آن ها را از بدن دفع كند(همان طور كه توضیح داده شد، در حالت عادی كلسترول موجود در مواد صفراوی پس از ریخته شدن به روده ، دوباره به سمت كبد برگشته تا در ساخت اسید صفراوی به طور مجدد شركت كند). در این حالت كبد مجبور است از كلسترول موجود در خون برداشت كند كه باعث كاهش كلسترول خون از یك طرف و كاهش كلسترول موجود در صفرا از طرف دیگر می شود . از مصرف غذاهای سرخ كرده، آجیل، سس، آب گوشت، نیمرو، كره، خامه و سایر غذاهای پرچرب باید پرهیز شود.

بهترین راه تامین چربی عبارت است از استفاده از چربی های گیاهی ، گوشت لخم ، شیر و گوشت ماهی . چربی های قابل رویت باید به طور كامل از گوشت پاك شود و غذاها بیشتر از طریق پخت كردن و برشته كردن تهیه شود.سوسیس ، ماهی كنسرو شده در روغن ، سس های خامه دار و مایونز نیز باید محدود شود. پروتئین دریافتی نیز باید از راه شیر كم چرب ، پروتئین های گیاهی ، سفیده تخم مرغ ، گوشت های كم چرب مثل ماهی ، تامین شوند. امروزه ثابت شده كه مصرف ویتامین های گروه B به ویژه B6 و در مرحله ی بعدی اسید فولیك وB12 نقش مهمی در حذف چربی ها در بدن بازی می كنند .