بيمارى پروانه ای ( ايى بى )

شبکه اطلاع رسانی پزشک آن لاین [ پرتال اطلاع رساني ]آدرس وب سایت : www.pezeshkonline.ir

بیماری پروانه ای یا اپیدرمولیز بولوسا (Epidermolysis Bullosa) که به اختصار ايىبی گفته میشود، یک اختلال پوستی ژنتیکی است که علائم بالینی آن از تشکیل تاول تا آسیبهای جدی مکانیکی متفاوت است. چهار نوع بیماری پروانه و تعدادی زیر گونه شناسایی شده است. این بیماری از نظر شدت علائم، طیف گستردهای دارد و هر نوع آن ممکن است در هر جایی از این طیف خفیف تا شدید قرار بگیرد. در این بیماری فرد ممکن است ناراحتی بسیار کمی را تجربه نماید که با اصلاح برخی فعالیتها مشکل او برطرف میشود و یا بیماری او با ناتوانی و معلولیت کامل همراه بوده و حتی در برخی موارد مهلک و مرگبار میشود.

در هر جایی از پوست بدن تاول زدگی ممکن است اتفاق بیفتد و از حفره دهان گرفته تا در موارد شدیدتر سطح خارجی چشم ، دستگاه تنفسی، دستگاه گوارش و یا اندامهای تناسلی را ممکن است درگیر کند. در برخی اشکال این بیماری، ایجاد بافت همبند ( اسکار ) و بدشکلی های عضلانی اسکلتی ناتوان کننده ای اتفاق می افتد. در حال حاضر هیچ درمان قطعی برای ای بی وجود ندارد. برای جلوگیری از ناراحتی بیشتر و کاهش علائم، مراقبتهای پشتیبانی مانند مراقبت روزانه از زخم ، بانداژ و کنترل درد لازم است.

علائم و نشانه های بیماری پروانه ای
بیماری پروانهای به چهار نوع تقسیم میشود که هر کدام زیر گونه هایی نیز دارند.

-ای بی ساده (EBS)
معمولا ارثی غالب است و شامل اختلالات ژنهای کراتینهای 5 و 14 و پلکتین میشود. اخیرا چند نوع ای بی ساده فوق قاعده ای نیز توصیف شده است. در این بیماری تاول زایی در بیرونی ترین لایه پوست (اپی درم) اتفاق می افتد. ای بی ساده ممکن است محدود به دستها و پاها شود یا توزیع عمومی در بدن داشته باشد که در آن درگیری بخشهای داخلی بدن نسبتا خفیف است. افرادی که ای بی ساده دارند ممکن است ضخیم شدگی پینه در پوست کف دست و پاشنه پا، تاولهای دهانی در دوران نوزادی و ضخیم شدن ناخنهای دست و پا را نیز تجربه کنند. ای بی ساده معمولا بافت همبند ایجاد نمیکند. انواع مغلوب این وضعیت نادر است. ای بی ساده با جهشهای پلکتین ممکن است با دیستروفی عضلانی همراه باشند.

-ای بی اتصالی (JEB)
وضعیت ارثی مغلوب است و جهش ژنهای چند مولفه اتصال بین اپی درم و درم (مانند لامینین 332 که سابقا به عنوان لامینین 5 شناخته میشد، پلکتین وa6b4integrin)را شامل میشود. این فرم ای بی، دو زیر گونه اصلیJEBهرلیتزوJEBدیگر(شاملJEBغیر هرلیتز،JEBهمراه با آترزی پیلوری و چند زیر گونه دیگر) دارد. ای بی هرلیتز اتصالی در اثر جهش در هر یک از این زنجیره لامینین 332 ایجاد میشود و میتواند بسیار شدید باشد. اغلب به علت عفونت شدید (سپسیس)، سوء تغذیه، بی آبی بدن، عدم تعادل الکترولیتی یا انسداد مسیرهای هوایی، بیمار در دوران نوزادی میمیرد. ای بی اتصالی طیف گسترده ای دارد. درگیری حفره دهانی و فرو رفتگیهای نامنظم سطح دندانها در همه زیر گونه ها متداول است. نوزادانی که آترزی یا انسداد پیلوری نشان میدهند، در غذا خوردن مشکل دارند و در نوزادی دچار باد کردگی شکم میشوند و تحت جراحی اورژانسی قرار میگیرند.

-ای بی اضمحلالی (DEB)
ممکن است ارثی غالب و یا مغلوب باشد و در آن نواقصی در کلاژن نوعVIIرخ میدهد. در این وضعیت در لایه زیرین پوست (درم) تاول ایجاد میشود. این نوع ای بی دو زیر گونه اصلی دی ای بی غالب و دی ای بی مغلوب دارد.

1) ای بی اضمحلالی غالب :
این نوع ای بی معمولا خفیف است. تاول زدگی ممکن است محدود به مچ دست و پا، آرنج و زانو باشد و یا به صورت عمومی در تمامی بدن ایجاد شود. معمولا بافت همبند، جوشهای سفید ریز (میلیا)، درگیری غشای مخاطی و عدم وجود ناخن یا ناهنجاری آن در این نوع ای بی دیده میشود. برخی اعضای خانواده ممکن است تنها دچار اضمحلال ناخن باشند.

2) ای بی اضمحلالی مغلوب :
این نوع ای بی معمولا شدیدتر و گسترده تر از نوع پیشین است. علاوه بر بافت همبند، میلیا، درگیری غشای مخاطی و دیستروفی ناخن، معمولا عوارض دیگری نیز اتفاق می افتد از جمله سوء تغذیه، کم خونی، تنگی مری، عقب افتادگی رشد، جوش خوردن انگشتهای دست و پا که باعث بد شکلی مچ و کاهش عملکرد میشود، ایجاد کنتراکچر (کوتاه شدگی)، اختلال در تشکیل دندانها، میکروستومی و خراشیدگی قرنیه. ای بی اضمحلالی مغلوب عمومی شدید معمولا شدیدترین شکل ای بی است. سندرم کیندلر بسیار نادر بوده و تمام لایه های پوست را با حداکثر آسیب درگیر میکند.

عوامل ایجاد کننده بیماری پروانه ای
در این مقاله به بیماری پروانه ای ارثی پرداخته شده است. پروانه ای ارثی با به ارث بردن کروموزوم غیر جنسی غالب یا مغلوب ایجاد میشود. همچنین یک اختلال خود ایمن اکتسابی نادر به نام ای بی اکوئیزیتا وجود دارد. جهش در هر یک از 18 ژنی که پروتئینهای اپی درم، غشای قاعده ای یا درم را کد گذاری میکنند، باعث ضعف در یکپارچگی پوست و در نتیجه شکنندگی و آسیب پذیری آن میشود.

اختلالات ژنتیکی مغلوب زمانی اتفاق می افتند که فرد دو نسخه از یک ژن ناهنجار حاوی یک صفت را از هر دو والدین به ارث میبرد. اگر فرد یک ژن طبیعی و یک ژن بیماری را به ارث ببرد، تنها از نظر ژنتیکی ناقل بیماری بوده و معمولا هیچ علائمی از بیماری نشان نمیدهد. احتمال اینکه هر دو والدین حامل این ژن، ژن معیوب خود را به فرزندشان منتقل کنند، در هر بارداری 25 درصد است. احتمال این که این والدین کودکی داشته باشند که او نیز همانند والدین خود حامل ژن معیوب باشد، در هر بارداری 50 درصد است. احتمال این که کودک از هر دو والد ناقل ژن نرمال را دریافت کنند و از نظر ژنتیکی برای این صفت کاملا نرمال باشد 25 درصد است. این احتمالها برای مونث و مذکر یکسان است.

تمام افراد، حامل حداقل 45 ژن ناهنجار هستند. والدینی که خویشاوندان نزدیک هستند احتمال بیشتری دارد که هر دو، حامل یک نوع ژن ناهنجار مشخص باشند. این امر خطر به دنیا آوردن کودکی که اختلال ژنتیکی مغلوب دارد افزایش می دهد.اختلالات ژنتیکی غالب زمانی اتفاق می افتند که تنها یک نسخه از ژن ناهنجار برای ایجاد بیماری مورد نظر کافی باشد. ژن ناهنجار ممکن است از یکی از والدین به ارث برده شود یا حاصل جهش جدیدی (تغییر ژنی) در فرد باشد. احتمال انتقال ژن ناهنجار از والد ناقل به فرزند در هر بارداری 50 درصد است. احتمال آن برای مونث و مذکر یکسان است.

شیوع بیماری در جمعیت
طبق تخمینها برخی انواع ای بی در یکی از هر پنجاه هزار تولد اتفاق می افتد. این اختلال در هر قوم و نژادی در سرتاسر دنیا میتواند رخ دهد و میزان شیوع آن در هر دو جنسیت یکسان است.

روشهای تشخیص بیماری پروانه ای
باید از تشخیص بالینی نوع ای بی بر اساس بروز آن در دوره نوزادی، اجتناب شود چرا که تمام انواع ای بی ممکن است در این گروه سنی به نظر مشابه برسند. هنگامی که پزشک به بیماری پروانه ای شک داشته باشد، نمونه برداری از پوست به عمل می آورد و آن را به آزمایشگاه ارسال میکند تا با میکروسکوپ الکترونی عبوری و یا نقشه برداری ایمونوفلورسانس آنتی بادی / آنتی ژن تشخیص تایید شود. تست ژنتیک مولکولی برای بررسی جهش در بیشتر ژنهایی که به همراهی با برخی انواع ای بی شناخته شده هستند، از نظر بالینی قابل انجام است.

روشهای درمانی بیماری پروانه ای
ای بی ارثی اختلالی است که به صورت ژنتیکی انتقال یافته و با آسیب پذیری پوست شناخته میشود. هر گونه ضربه و جراحت هر قدر هم که جزئی و بی اهمیت به نظر برسد میتواند باعث پارگی یا تاول زدن پوست کودک ای بی شود. روشهای زیر برای جلوگیری یا به حداقل رساندن این مشکل توصیه میشود:
1- کاهش سایش و اصطکاک :
در برخورد با پوست تمام بیماران پروانه ای باید مراقبت و احتیاط شدیدی رعایت شود.

2- عدم استفاده از هیچ بانداژ یا پانسمان چسب دار :
پانسمان، چسب، بانداژ یا هر پد چسبنده یا نیمه چسبنده نباید در سطح پوست استفاده شود. به جای آن زخمها باید با پانسمان غیر چسب دار پوشانده شده و باند به صورت شل بسته شود. برای اینکه پانسمان در جای خود بماند میتوان از تورهای لوله ای استفاده کرد.

3- خنک نگه داشتن پوست :
هیچ چیز داغی نباید بر روی پوست بیمار ای بی مالیده شود. به خصوص آب وان یا دوش نباید گرمتر از دمای بدن بیمار باشد. بیماران باید از مواجهه طولانی با رطوبت و حرارت زیاد محیط اجتناب کنند. در صورت امکان بیماران باید در محیطهایی قرار بگیرند که تهویه مناسبی داشته باشد.

4- مدیریت تاولها :
چون تاول زدگی پوست بیماران پروانه ای خود محدود شونده نیست و ممکن است پر از مایع شده و بزرگتر شود، باید تاول تخلیه گردد.

5- لباس و پوشش :
در کودکان کم سن پوشک ممکن است نیاز به پد در ناحیه پا و کمر داشته باشد. در صورت امکان کودک باید لباس گشاد و راحت بر تن کند. اگر در محل درز لباس پوست دچار تاول شد، باید برچسبهای لباس، یقه، دست بند، سر آستین و موارد مشابه در آورده شوند. کفشهایی که تخت نرم دارند معمولا راحت تر تحمل میشوند.

6- کمبود مواد مغذی :
بسیاری از کودکان پروانه ای در اثر از دست دادن خون از طریق زخمهای زیاد، مصرف کم مواد مغذی، جذب ضعیف آهن و سرکوب عملکرد مغز استخوان به علت التهاب مزمن دچار کم خونی میشوند. بنابراین باید با همکاری متخصص تغذیه نیازهای بیمار را به صورت خاص بررسی و براورده سازید. درمان کم خونی ناشی از فقر آهن اغلب امری ضروریست. برخی بیماران نیز دچار کمبود ویتامین دی، سلنیوم و کارنتین هستند که آنها را مستعد کاردیومیوپاتی و پوکی استخوان میسازد. بسیاری از بیماران دچار اختلالات رشد شده و نیازمند تغذیه غیر دهانی (گاستروستومی) می باشند.

7- نظارت و غربالگری سرطان :
کارسینوم سلولهای سنگفرشی اولین عامل مرگ و میر بیماران پروانه ای پس از دهه دوم زندگی است. بیماران مبتلا به ای بی اضمحلالی غیر غالب در خطر بیشتر سرطان پوست قرار دارند. بنابارین بسیار مهم است که تمام نواحی پوست تمام بیماران ای بی حداقل سالی یک مرتبه بررسی و معاینه شود