سنگ صفرا

سنگ صفرا یک عارضه ی شایع دربین جمعیت است بطوری که در مردم آمریکا 20% خانمها و8% آقایان بالای 40 سال و40% افراد بالای 65 سال مبتلا به سنگ صفرا میباشند. در قسمت قابل توجهی از این افراد، سنگ صفرا منجر به بروز درد یا شکایتی نمیشود، بطوری که فقط در20% بیماران با سنگ بدون علامت( silent stone) درطول زندگی درد یا عوارض جدی ناشی از سنگ بروز میکند و80% آنها بدون علامت میمانند.

تشکیل سنگ: صفرا مایعی سبز رنگ است که در کانالیکولهای صفراوی و توسط سلولهای کبدی ترشح میشود ودر مجاری صفراوی جمع شده به مجرای کبدی و سپس کلدوک و دئودنوم میرسد.کیسه صفرا که توسط مجرای فرعی به مجرای کبدی و کلدوک متصل است ، نقش ذخیره و تغلیظ صفرا در فواصل غذاها، برای تخلیه پس از خوردن غذا را به عهده دارد.صفرا در کیسه صفرا تا 10 برابر غلیظ میشود که این امر تاثیر زیادی در تشکیل سنگ دارد. صفرا در هضم و جذب چربیها و همچنین ویتامینهای محلول در چربی نقش مهمی دارد و در دفع کلسترول اضافی از خون نیز مهم است.

صفرا حاوی آب(96-97% وزن صفرا) و 3-4%مواد محلول میباشد که شامل املاح صفراوی(80%) ، کلسترول، فسفولیپیدها(لیستین) گلیکوپروتئینها و مقداری کلسیم ، سدیم و پتاسیم (مساوی بامقادیر موجود درسرم) است. درشرایط عادی نسبت کلسترول و لیستین و املاح صفراوی در حدی است که کلسترول در صفرا محلول میماند و در شرایط افزایش کلسترول صفرا (در اثر استروژن، کلوفیبرات، چاقی،سن بالا، کاهش وزن شدید، رژیم با کلسترول بالا وفاکتورهای ژنتیک) یا کاهش املاح صفراوی(بیماریهای ایلئوم ترمینال مثل کرون، سندروم روده کوتاه، فیستول روده باریک) کلسترول از حالت اشباع خارج می شود و در حضور استاز صفرا و nucleation بصورت کریستال و سنگ رسوب می کند.

درمواردی که ترشح بیلروبین درصفراافزایش می یابد مثل بیماری های همولیتیک یا اشکال درگلوکورونیزاسیون بیلروبین مثل سیروز و...یا دگلوکورونیزاسیون توسط باکتریها، بیلروبین رسوب می کند.البته برای تشکیل سنگ نه تنها رسیدن کلسترول به حد فوق اشباع بلکه استاز(عدم تخلیه وجریان صفرامثلا درروزه داری ، آبستنی ) و هسته سازی (بعضی مواد مثل ترکیب سفتریاکسون وکلسیم، موسین وباکتریها)نیز لازم است.

سنگ صفرا علاوه برکلسترول وبیلیروبین حاوی مقادیرجزئی املاح کلسیم و پروتئین می باشد وبرحسب میزان کلسترول موجود درآن به سنگ کلسترولی (بیش از 50% کلسترول) و سنگهای پیگمانته(کمتر از 20% کلسترول) و یا مخلوط که بین آن دو قرار میگیرد تقسیم می شوند. سنگهای کلسترولی درغرب و سنگهای پیگمانته در آسیای شرقی شایع تر هستند.هرچند سرعت رشد سنگ بسته به شرایط و نوع سنگ متفاوت است ولی رشد متوسط سالیانه 2 میلیمتر برای آن ذکر شده است.

لجن صفراوی: عبارت است ازصفرای حاوی موکوس غلیظ و کریستالهای کلسترول، که نشاندهنده شروع تشکیل سنگ است ومی تواند موقتی ودراثر عوامل زودگذر باشد یا نقطه شروع تشکیل سنگ و مشکلی دنباله دار باشد و گاهی هم عوارض سنگ شامل کلانژیت و کله سیستیت و پانکراتیت را ایجاد کند.

علائم بالینی سنگ صفرا: همانطور که گفته شد درصد زیادی از سنگها بدون علامت هستند. دربعضی از بیماران به علت گیر کردن موقتی سنگ در گردن کیسه صفرا و انسداد موقتی دهانه آن، درد ایجاد میشود که فرم تیپیک آن که کولیک صفراوی نامیده میشود بصورت دردی نسبتا شدید با شروع ناگهانی بعد خوردن غذای سنگین یا چرب شروع میشود و در مدت نیم ساعت بر شدت آن اضافه میشود و بطور معمول بین 5/0 تا 5 ساعت طول میکشد سپس تسکین مییابد و در فواصل درد بیمار هیچ مشکلی ندارد.

محل درد در اپیگاستر یا زیرلبه ی دندهای راست است که به لبه تحتانی کتف تیرمیکشد. تهوع و استفراغ نیز ممکن است همراه درد باشد. دردهای غیر تیپیک هم ممکن است در پایین شکم، رترواسترنال، طرف چپ یا پشت احساس شود.در بعضی بیماران علایم غیر تیپیک بصورت نفخ، سوء هاضه و ترش کردن احساس میشوند.

کولیک صفراوی غیر کمپلیکه خودبخود بهبود می یابد و درمعاینه ممکن است حساسیت خفیفی درنقطه مرفی باشد ولی تب یا یافته دیگری ندارد.

منابع:

1-Harrison’s Principles of Internal medicine
2Maingot’s Abdominal Operations
3 Schwartz’s Principles of Surgery