در هنگام تخلیه ادرار، مثانه منقبض و عضله اسفنکتر و نواحی اطراف آن، همچنین کف لگن که اندام های داخل لگن را نگه می‎دارد شل می شوند و بدین صورت ادرار می تواند از طریق مجرای ادرار یا میزراه از بدن خارج شود.کنترل ادرار از طریق عمل مشترک و هماهنگی بین مکانیسم های عصبی، عضلانی و اسفنکتری که سیستم ادراری تحتانی (مثانه و مجرای ادرار) را در بر میگیرند، به دست می آید. طبیعی است که اختلال در هر کدام از این عوامل مرتبط با کنترل ادرار، منجر به بی اختیاری ادراری میشود. بی اختیاری ادرار خروج و نشت ناخواسته و خارج از کنترل ادرار از مثانه است.

شدت این بی اختیاری از خروج چند قطره ادرار تا تخلیه کامل مثانه متفاوت است. دفعات تکرار این مسئله نیز از یک بی اختیاری گاه به گاه تا چندین بار در روز متغیر است. علل بسیاری برای بی اختیاری ادرار وجود دارد که ممکن است منجر به اختلال هماهنگی بین عضلات و اعصاب دستگاه ادراری شوند. انواع بی اختیاری ادرار و عوارض آن بستگی به علتی دارد که آن را ایجاد کرده است. مشکل در عضله اسفنکتر باعث نشت ادرار می شود. اسفنکتر ادراری شما عضله ای است که جریان ادرار (ادرار کردن) از مثانه را کنترل می کند. هنگامی که اسفنکتر ادرار شما منقبض می شود (بسته)، دهانه مثانه شما را مسدود می کند تا ادرار به بیرون نشت نکند. اگر بیمار در نگه داشتن ادرار مشکل داشته باشد یا به عبارتی کنترل اسفنکتر ادرار خود را از دست بدهد ممکن است نیاز به اسفنکتر مصنوعی ادرار (AUS) داشته باشد.

علل بی اختیاری ادرار

کنترل ادرار توسط هماهنگی و اشتراک عمل بین مکانیسم های عصبی، عضلانی، اسفنکتری که سیستم ادراری را در برمیگیرند به دست می آید. ناتوانی در عملکرد صحیح هر کدام از این بخش ها، منجر به بی اختیاری ادراری میشود. با توجه به عملکرد دستگاه ادراری تحتانی که به دو مرحله پر شدن و تخلیه شدن تقسیم میشود، علل بی اختیاری ادرار میتوانند مربوط به هرکدام از این دو مرحله یا ترکیبی از هر دو باشند.

1-عللی که با اختلال در مرحله ذخیره ادرار باعث بی اختیاری ادراری میشوند.

• بیماریهایی که باعث ایجاد انقباضات غیر عادی میشوند:

شامل التهاب و عفونت شدید مثانه، سنگ مثانه ، سنگ حالب تحتانی، دیابت، بیماریهای مراکز عصبی کنترل مثانه مانند سکته مغزی، تومور مغزی، آسیب نخاعی، پارکینسون، ام اس و مثانه بیش فعال. این موارد باعث بی اختیاری ادراری فوریتی میشوند.

• بیماریهایی که باعث کاهش ظرفیت پذیری یا کمپلیانس مثانه میشوند.

شامل سل مثانه، شیستومیازیس مثانه، فیبروز مثانه به علت رادیوتراپی. این موارد هم عمدتاً باعث بی اختیاری ادراری فوریتی میشوند.

• عواملی که به عملکرد اسفنکتر ادراری آسیب زده اند.

شامل اعمال جراحی وسیع لگنی با آسیب به مجرا، شکستگی لگن با آسیب به مجرا، سابقه جراحی پروستات همراه با آسیب اسفنکتری. همچنین مواردی که به عضلات و فاشیاهای کف لگن آسیب وارد شده مانند زایمانهای سخت. علاوه بر این موارد، برداشتن مکرر وزنه سنگین، بیماریهای ریوی مزمن همراه با سرفه مداوم نیز باعث بی اختیاری ادراری استرسی میشوند.

• عللی که باعث ایجاد فیستول میشوند.

مانند جراحی خارج کردن رحم و همچنین سزارین که با ایجاد فیستول بین مثانه و واژن یا رحم و مثانه باعث بی اختیاری ادراری مداوم میشوند.

2-عللی که با اثر روی مرحله تخلیه ادرار باعث بی اختیاری ادراری میشوند.

• عواملی که باعث ضعیف کردن یا فقدان انقباض در عضله مثانه میشوند:

شامل دیابت، کهولت سن، آسیب نخاعی و فلج مثانه، داروها

• عواملی که باعث تنگی و انسداد در خروجی ادرار میشوند:

شامل تنگی مجرای ادرار، بزرگی پروستات ، سرطان پروستات . کلیه عوامل این دسته که در مرحله تخلیه ادرار تأثیر میگذارند در واقع به علت عدم توانایی در تخلیه ادرار منجر به بی اختیاری ادراری لبریزی میشوند.

عوامل خطرساز در ایجاد بی اختیاری ادرار

عوامل خطرساز بی اختیاری ادراری در زنان

مهمترین عامل خطرساز در بروز بی اختیاری زنان ، مسائل مربوط به حاملگی و زایمان میباشد. هم در طول حاملگی و هم با افزایش سن حاملگی احتمال بروز بی اختیاری ادراری استرسی افزایش می یابد. پس از زایمان در صورتیکه در طی سه ماه اول ورزش های کف لگن به طور مرتب انجام شود، بی اختیاری کاهش می یابد. از طرفی نوع زایمان نیز نقش مهمی در بروز بی اختیاری ادراری بعدی دارد. در مقایسه بین سزارین و زایمان طبیعی، سزارین با احتمال خطر کمتری برای ایجاد بی اختیاری ادراری به ویژه نوع استرسی همراه است.
در زایمان طبیعی در صورتیکه وزن بچه بالای 4 کیلوگرم باشد و یا از فورسپس برای کمک به زایمان استفاده شود، شانس بروز بی اختیاری ادراری افزایش می یابد. از طرفی در خانم های میانسال مصرف استروژن خوراکی شیوع بی اختیاری ادراری را افزایش میدهد. در حالیکه استفاده از کرم استروژن موضعی نه تنها اثری بر تشدید بی اختیاری ادراری ندارد، بلکه با بهبود اتروفی واژن باعث کاهش بی اختیاری ادراری میشود. در خانم ها چاقی، سیگار کشیدن که باعث تشدید بیماریهای مزمن ریوی میشود و مصرف بالای نوشیدنی های کافئین دار نیز جزء عوامل خطرساز هستند.

عوامل خطرساز در ایجاد بی اختیاری ادراری در آقایان

در مردان در مقایسه با زنان شیوع بی اختیاری ادراری کمتر است. این تفاوت در شیوع هم به علت عدم مواجهه مردان با مسائل بارداری و زایمان است و هم به دلیل تفاوت در ساختمان مجرای ادراری و اسفنکتر ادراری میباشد. در مردان طول مجرای ادراری در مقایسه با زنان بلندتر است. همچنین وجود غده پروستات که زیر گردن مثانه قرار گرفته است، مقاومت در مجرا را بالا میبرد. از طرفی اسفنکتر ادراری در مردان قویتر و کاملتر از زنان است. مجموعه عوامل فوق، باعث کنترل کاملتر ادراری در مردان در مقایسه با زنان میشود. مهمترین عامل خطرساز در بروز بی اختیاری ادراری در آقایان مسائل مربوط به پروستات است. بزرگی پروستات میتواند زمینه ساز بی اختیاری ادراری فوریتی باشد. همچنین جراحی رادیکال پروستات در سرطان پروستات، منجر به آسیب اسفنکترادرار میشود و با بی اختیاری استرسی ادرار همراه است
عوامل خطر ساز در بروز بی اختیاری ادراری که ارتباطی به جنسیت ندارند:

• بیماری دیابت
• افزایش سن در عضله مثانه تغییرات بافتی به ویژه در دهه 7 و 8 زندگی ایجاد میکند. این تغییرات میتواند منجر به اختلالات انقباضی و بی اختیاری ادراری فوریتی در هر دو جنس شود. از طرفی بیماریهای سیستم عصبی در سنین پیری مانند سکته مغزی، دمانس و پارکینسون افزایش می یابند. این بیماریها هم با تأثیرگذاری روی سیستم عصبی کنترل ادراری، زمینه ساز بروز بی اختیاری ادراری هستند و هم به علت الزام به استفاده از داروهای متعدد باعث تشدید بی اختیاری میشوند.

علائم بی اختیاری ادرار

بی اختیاری ادرار تحت فشار به وضعیتی گفته می شود که زمانی که مثانه تحت فشار ناگهانی قرار بگیرد ادرار از آن خارج شود، مانند هنگامی که سرفه می کنید. این وضعیت ربطی به فشار روانی یا استرس ندارد. فعالیت های دیگری که ممکن است باعث خروج بی اختیار ادرار از مثانه شوند عبارتند از:

• عطسه کردن
• خندیدن
• برداشتن وسایل سنگین
• تمرین ورزشی

انواع بی اختیاری ادراری

بی اختیاری ادراری فوریتی:

اگر بی اختیار ادراری همراه با حالت فوریت باشد، به نحوی که ریزش ادرار قبل از آن که فرد خودش را به دستشویی برساند رخ بدهد، بی اختیاری فوریتی نامیده میشود. حدود یک سوم موارد بی اختیاری ادراری از نوع فوریتی هستند.

بی اختیاری ادراری استرسی:

در شرایطی که بی اختیاری ادرار با ورزش، سرفه، عطسه و یا زور زدن همراه باشد، بی اختیاری استرسی نامیده میشود. این نوع بی اختیاری در خانم ها شایعتر از آقایان بوده و حدود نیمی از موارد بی اختیاری های ادرار از این فرم هستند.

بی اختیاری ادراری ترکیبی:

نوع ترکیبی بی اختیاری ادرار حالتی است که ریزش ادرار هم با افزایش فشار شکمی و هم با احساس فوریت دیده میشود. این نوع بی اختیاری حدود نیمی از موارد بی اختیاری را از نظر شیوع شامل میشوند.

بی اختیاری ادراری مداوم:

شکایت از دفع بی اختیار ادرار به طور مداوم در حدی که فرد هم در بیداری و هم در خواب چه در حالت نشسته، خوابیده یا ایستاده در حال ریزش ادرار است. در این نوع بی اختیاری ریزش ادرار، بدون هیچگونه فشار شکمی یا احساس فوریت به طور مداوم دیده میشود.

اسفنکتر مثانه

اسفنکتر مثانه یا «میزراهی» (Urethral Sphincter) نگه داشتن و خروج ادرار را کنترل می کند. این اسفنکتر از ماهیچه صاف تشکیل شده است و در انتهای مثانه و ابتدای میزراه قرار دارد. اسفنکتر مثانه، مثل مقعد دو بخش داخلی و خارجی دارد.

• ماهیچه داخلی: کنترل غیرارادی دارد و از جهش ادرار جلوگیری می کند.
• ماهیچه خارجی: کنترل ارادی دارد و اجازه دفع ادرار در زمان مناسب را به فرد می دهد.

اختلال در انقباض ماهیچه اسفنکتر در مثانه می تواند منجر به تأخیر در تخلیه ادرار یا بی اختیاری ادرار شود.

درمان بی اختیاری ادرار با اسفنکتر مصنوعی

اسفنکتر ادراری یک حلقه عضلانی است که برای جلوگیری از عبور ادرار از مثانه به داخل مجرای ادرار بسته می ماند. در بعضی موارد ممکن است پزشک به بیمار پیشنهاد دهد که از یک اسفنکتر ادرار مصنوعی برای کاهش بی اختیاری خود استفاده کند. این روش بیشتر برای درمان مردان مبتلا به بی اختیاری استرسی مورد استفاده قرار گرفته و به ندرت برای زنان استفاده می شود.
یک اسفنکتر مصنوعی شامل سه بخش است:

1. یک دریچه حلقوی که دور مجرای ادرار قرار داده می شود. در صورت نیاز به فشرده شدن مجرای ادرار و جلوگیری از عبور ادرار از آن، این وسیله می تواند با مایعی پر شود.
2. یک پمپ کوچک که در اسکروتوم (کیسه بیضه، هنگامی که از این روش برای مردان استفاده شود) قرار داده شده است که شامل مکانیسمی برای کنترل جریان مایع از مخزن به دریچه و از دریچه به مخزن است.
3. یک مخزن کوچک که با مایع پر شده و در شکم قرار داده می شود. مایع بین این مخزن و دریچه، بسته به این که دستگاه فعال و یا غیر فعال باشد در حرکت است.

عوارض اسفنکتر مثانه

روش قرار دادن اسفنکتر ادرار مصنوعی اغلب باعث خونریزی و احساس سوزش کوتاه مدت در هنگام عبور ادرار می شود. در دراز مدت، غیر معمول نیست که نهایتاً دستگاه از کار بیافتد، در این صورت ممکن است به جراحی دیگری برای برداشتن دریچه مصنوعی نیاز باشد.

تقویت اسفنکتر مثانه

درمان با دارو

داروهای گوناگونی هستند که می توانند به افزایش قدرت اسفنکترهای مثانه کمک کنند و برای درمان بی اختیاری ادرار مورد استفاده قرار گیرند. با توجه به عوارض جانبی نامطلوب، بسیاری از این داروها برای استفاده درازمدت مناسب نیستند.

کنترل دفع ادرار

با مشورت با پزشک، یک برنامه دقیق فردی برای نوشیدن مایعات و ادرارکردن تنظیم می شود (مقدار و نوع نوشیدنی ها و تعداد و زمان توالت رفتن کاملاً مشخص می شود). افرادی که از بی اختیاری ادرار رفلکسی رنج می برند می توانند یاد بگیرند که مثانه خود را به صورت ارادی تخلیه کنند و پیش از آن که دفع ادرار ناخواسته رفلکسی اتفاق بیافتد.

تمرینات کف لگن

تمرینات کف لگن عضلات کف لگن و اسفنکترهایی که توسط عضلات کف لگن پشتیبانی می شوند را تقویت می کند. هدف از تمرینات منظم معمول برای تقویت کف لگن، توانایی کنترل مجدد بر مثانه و بنابراین درمان بی اختیاری ادرار است. یک فیزیوتراپیست کارآزموده یا هر متخصص دیگری در این حوزه باید بتواند این تمرینات را طوری توضیح دهد که مطمئن شود تمرینات بر روی عضلات هدف درست انجام می شوند. آموزش شامل آگاهی، قدرت، قدرت ضربه زدن، استقامت، هماهنگی و آرامش است. تمرین کف لگن عمدتاً برای درمان بی اختیاری ادرار استرسی مناسب است.

بیوفیدبک

برای بسیاری از بیماران منقبض کردن ارادی عضلات کف لگن و عضلات اسفنکتر سخت است. بیوفیدبک به آنها اطلاعاتی می دهد که مطمئن شوند عضلات درستی را به کار گرفته اند و یا در طول تمرین کف لگن منقبض شده اند. ممکن است از الکترودهایی در داخل بدن، بسته به منطقه آسیب دیده استفاده شود. بازخورد بصری و صوتی انقباضات کف لگن، کمک می کند که فرد نسبت به عملکرد عضلات کف لگن خود آگاهی داشته باشد. بیوفیدبک (به عنوان مثال در ترکیب با الکتروتراپی) آرام سازی و انقباض آگاهانه اسفنکتر را آموزش میدهد.

تحریک الکترونیکی

الکتروتراپی یا تحریک الکترونیکی باعث تقویت عضلات کف لگن و مثانه با پالس های الکتریکی می شود. این روش توانایی انقباض عضلات کف لگن و اسفنکتر مثانه را زیادتر میکند. تحریک الکترونیکی به حساسیت هدفمند، فعال سازی و تقویت عضلات کف لگن، با بهبود عملکرد آنها کمک می کند. الکترودها داخل واژن یا مقعد گذاشته می شوند (دو الکترود واژن و مقعد هرگز نباید به طورهمزمان استفاده شوند) و یک الکترود دوم نیز بر روی سطح بدن قرار داده می شود. همچنین ممکن است از دو الکترود سطحی برای تحریک کف لگن استفاده شود. دستگاه الکتروتراپی، برای کمک به انجام صحیح تمرینات کف لگن مورد استفاده قرار می گیرد.

---