درد عصب سه قلو

شبکه اطلاع رسانی پزشک آن لاین [ پرتال اطلاع رساني ]آدرس وب سایت : www.pezeshkonline.ir

نورالژی عصب سه قلو Trigeminal Neuralgia
نورالژی عصب سه قلو به عنوان یکی از شدیدترین سندرم دردناک توصیف شده است . مشخصه ی این نورالژی دردی تحمل ناپذیر ، مانند شوک الکتریکی ، تیر کشنده یا تپنده در منقطه ی انتشار عصب سه قلو در چهره است . این درد در جریان هر یک از حملات خود یک طرفه . با شروع ناگهانی و با بازه های عاری از درد در بین حملات است . درد مذکور به وسیله ی یک محرک غیر ناخوشایند مانند لمس صورت ، جویدن ، بلع یا حتی سخن گفتن تحریک می شود . تومورها ، مالنورماسیوتهای عروقی ، بیماری دندانی ، و سینوزیت می توانند باعث نورالژی عصب سه قلو شوند ، ولی در اغلب موارد علت آن نامعلوم است .

این بیماری بیشتر در میانسالی روی می دهد ، و در زنان دو برابر بیش از مردان بروز می کند . درد عصب سه قلو در اکثر بیماران مطلقاً یک طرفه است ؛ بیماران مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس ( MS ) که معادل 2 درصد از بیماران را تشکیل می دهند دچار بیماری دو طرفه اند .
درد عصب سه قلو در طرف راست دو برابر طرف چپ روی می دهد ، و اکثر بیماران بیشترین درد خود را در بخش های فک فوقانی(ماگزیلاری) یا فک تحتانی(مندیبولاری) مطرح می کنند .

به عقیده ی پژوهشگران گروه کوچکی از بیماران مبتلا به ضایعات مغزی قابل شناسایی مبتلا به نورالژی عصب سه قلو می گردند . آنژیوگرام MR ممکن است ارتباط بین عروق خونی و عصب پنجم مغزی را نشان دهد . گاهی اوقات ممکن است توده ها یا MS را نشان دهد . اکثر بیمارانی که در مراحل اولیه ی بیماری هستند به درمان دارویی خیلی خوب جواب می دهند . به تدریج که مدت بیماری گسترش می یابد درمان دارویی کارایی خود را از دست می دهد و بیماران به روال های مداخله ای نیاز پیدا می کنند .

I ) درمان دارویی
کاربامازپین با دوز 200 میلی دوبار / سه بار در روز درمان خط مقدم است . بر حسب پاسخ بیمار به درمان مجموع دوز باید تا حداکثر 1600 میلی گرم در روز تنظیم شود . عوارض نامطلوب جانبی این دارو عبارت اند از تهوع ، استفراغ ، آتاکسی ، لکه های سرخ در پوست ، و دیسکرازی خونی . بیمارانی که درمان دراز مدت دارند باید از لحاظ فرمول و شمارش گویچه های خونی به طور منظم پایش ( Monitoring ) شوند . در صورتی که در هر مرحله ای سیمای فرمول و شمارش گویچه های خونی مشکوک تلقی شود باید تجویز دارو متوقف شود .

در بیمارانی که نمی توانند کاربامازپین با دوز زیاد را تحمل کنند فنی توئین را به مقدار 100 میلی گرم سه بار در روز همراه با کمترین دوز قابل تحمل کاربامازپین می توان تجویز کرد .
با کلوفن به مقدار 10-5 میلی گرم سه بار در روز برای شروع درمان داده
می شود و مقدار آن بتدریج افزایش یافته با 10 میلی گرم روز در میان می تواند به درمان کمک کند . به طور معمول بیماران در حدود 50 تا 60 میلی گرم از این دارو لازم دارند . عوارض جانبی این دارو شامل سدیشن ، گیجی و سوء هاضمه است .

معلوم شده که دادن گاباپنتین همراه با کاربازمپین کارآیی دارد . مقدار مصرف این دارو 3000-300 میلی گرم در روز به صورت دوز های منقسم است .
پره گابالین با جیره ی مصرف 600-150 میلی گرم را در صورتی که داروهای دیگر به علت عوارض جانبی قطع شوند یا کارآیی نداشته باشند می توان تجویز کرد .
داروهای دیگر مانند کلونازپام ، سدیم والپورات ، و توکائیناید را هم می توان به کار برد .

I) درمان مداخله ای برای دردnterventional Pain Management I
در صورتی که درمان با دارو ناموفق باشد می توان برای تسکین درد درمان مداخله ای را به کار گرفت .

1. بلوک عصب
شاخه های جداگانه ی عصب پنجم مغزی ( مانند شاخه ی چشمی(ophthamic) ، فک فوقانی(maxillary) و فک تحتانی(mandibular) ) در محل تنه ی عصبی یا در شاخه های محیطی آن ( مانند اعصاب supraorbital, infraorbital, inferiordental وmental nerve ) را می توان با بیحسی موضعی یا داروهای نورلیتیک ( مانند فنل یا الکل ) مسدود کرد . این کار علاوه بر ارزش تشخیصی آن درد بیمار را برای مدتی طولانی تر تسکین می دهد .

2. بلوک گانگلیون گاسرGasserian ganglion block
گانگلیون گاسر یا گانگلیون سه قلو در محل قاعده ی جمجمه در مکل (Meckel) قرار دارد این گانگلیون را می توان با گلیسرول ، ریزوتومی ( قطع ریشه ) با رادیو فرکونسی ، و یا با فشار بالون مسدود کرد ، امروزه بندرت از الکل یا فنول برای بلوک این گانگلیون استفاده می شود زیرا این دو ماده عوارضی ایجاد می کنند .

میزان موفقیت بلوک گانگلیون گاسر با رادیو فرکونسی 98 درصد ، با گلیسرول 96-72 درصد ، و با فشار بالون 100-90 درصد است . میزان عود بیماری با استفاده از این رویه ها در گلیسرول از همه بیشتر و در حدود 54 درصد در مدت 4 سال پیگیری است .
بیمارزایی ( Morbidity ) مرتبط با استفاده از این رویه ها شامل کرختی ، زخم قرینه ، آبریزش دهان ، وضایعات پوستی و گاهی درد سوزشی مداوم در منقطه ی بیحس شده است .

III) جراحی دکمپرسیون عروق کوچک ( Microvasular Decompression )
دکمپرسیون عروق به وسیله ی جراحی هنوز به صورت کارآزمایی بالینی مطرح می باشد چون میزان عوارض آن حداقل و میزان بازگشت آن حداکثر است . رویه های تهاجمی دیگری هم هست ؛ از جمله قطع fossa posterior یا دکمپرسیون آن یا تراکتوتومی(tractotomy) مدولار که میزان بیشتری عوارض دارند . راهکار درمانی حداکثر تسکین درد و حداقل موربیدیتی است . در زمان حال تصور می شود که علت نورالژی عصب سه قلو غیر عادی بودن عروق خونی است که بر عصب زوج پنجم در محل خاستگاه آن فشار وارد می کند .

برای جلوگیری از اثرات این فشار بین عروق خونی یک Pad تفلون قرار داده می شود . پس از تخفیف فشار وارده بر عصب جریان انتقال عصبی به حال عادی بر می گردد . گزارش شده که تسکین فوری و کامل بیماران در 79 درصد از یک گروه 708 بیمار فراهم شده است . تسکین درازمدت و نسبی در این گروه به ترتیب 73 درصد و 8 درصد بوده است . برای ( Mortality ) این عمل 3/0 درصد و عوارض آن به طور کلی 2 درصد است .

درمان جراحی در مقایسه با درمان مداخله ای برای درد : Surgery us. interventional pain management
برای مقایسه ی این دو گزینه ی درمانی میزان موفقیت آنها ، عوارض ، میزان عود و هزینه های انها مقایسه می شود . با توجه به همه ی این عوامل درمان مداخله ای برای درد ( مانند بلوک گانگلیون با رادیو فرکونسی) در مراکز مجهز و با توسط کارشناسان مجرب بسیار بهتر از رویه های جراحی است .