ویروس زگیل
زگیل آلت تناسلی و روشهای درمانی
زگیل آلتتناسلی خارجی که به آن condylomata acuminata هم میگویند، مورد بسیار شایعی است که هر ساله تنها در خود ایالاتمتحده 500هزار تا یک میلیون مورد تشخیص داده میشود. تا به امروز بیش از 120 سابتیپ مجزای پاپیلوماویروس انسانی مورد شناسایی قرارگرفتهاند. انواع پاپیلوماویروس 6 و 11 بندرت منجر به سرطان دهانهی رحم میشوند، اما عامل 90 درصد موارد ابتلا به زگیلهای آلتتناسلیاند. گزینههای درمانی فعلی بطور گسترده حول و حوش برداشتن زگیل است تا نابودسازی عفونت ویروسی عامل آن. طیف گستردهای از روشهای درمانی که در حال حاضر مورد استفاده قرار میگیرند بسیار متنوعاند و ممکن است با توجه به هزینه، پروفایل عوارض جانبی، برنامهریزی دوز بکارگیری، طول مدت درمان و درجهی تأثیر ِکلی، بطرز قابل ملاحظهای متفاوت باشند.

درمان زگیل تناسلی
استفاده از پودو فیلین ،5فلوئورواوراسیل و اینتر فرون از دیگر درمانها هستند که بعنوان درمانهای موضعی بکار میروند .پودوفیلین و پودو فیلوکس بعلت عدم ساخت استاندارد ممکن است باعث آسیبهای پوستی فراوان مثل سوختگی ، خارش ، قرمزی ، تاول و درد شود و در موارد نادر جذب سیستمیک آن میتواند منجر به اختلالات عصبی و ناراحتی گوارشی و سرکوب مغز استخوان و درد شکمی شود.پدوفیلین نمیتواند اثر طولانی مدت و ماندگاری را سبب شود و نسبت به پدوفیلوتوکس، کرایو تراپی و کوتر و لیزر تراپی اثر کمتری دارد.کرم موضعی 5-فلوئورواوراسیل هم یکی از قدیمیترین درمانها برای معالجه سرطانهای پوستی است که هرچند برای درمان زگیل تناسلی از طرفFDA تایید نشده است ولی نتایجی در این زمینه هر چند با تاثیرات متغیر بدست آمده است ولی عوارض آن از کرم ایمیکویمود بیشتر و احتمال عود آن هم بیشتر و نتایج درمانی با این درمان قابل مقایسه با کرم ایمیکویمود است.

اینتر فرون از درمانهای دیگر برای زگیل تناسلی است.از این دارو برای درمان ملانوم و برخی دیگر از داروها مثل هپاتیت استفاده میشود.در درمان زگیل تناسلی به همراه سایر درمانها و یا به تنهایی کاربرد دارد .نقش درمانی آن در مورد زگیل مورد بحث است و مقدار درمان یک تا یک و نیم میلیون واحد بصورت تزریق عضلانی سه بار در هفته برای سه هفته است.تزریق داخل ضایعه فوق العاده دردناک و باید با بیحسی موضعی صورت بگیرد .از عوارض آن افسردگی، سرکوب مغز استخوان ،برونکواسپاسم می باشد.وفوق العاده گران می باشد.و به عنوان آخرین قدم درمانی در موارد مقاوم کاربرد دارد.

سروتیپ های شایع در زگیل تناسلی
پدوفیلوکس
بصورت ژل ،محلول و یا کرم از گیاه پدوفیلوم بصورت خالص استخراج میشوداین دارو به میکروتوبولهای سلولی ویروسهای زگیل پیوند شده و تقسیم میتوزی سلول را مانع میشود و بدین ترتیب باعث نکروز سلولی ویروسهای زگیل میشود و تقسیم میتوزی سلول را مانع میشود.این نکروز سلولی در عرض 3 تا 5 روز اتفاق میافتد.نکروز سطحی پوستی اتفاق افتاده پس از چند روز بهبود می یابد. این روش درمانی در صورت رعایت اصول قابل انجام توسط خود بیمار در منزل می باشد. پدوفیلوکس بصورت کرم ،ژل و محلول موجود بوده وباید روزی دو بارسه روز در هفته بمدت 4 تا6 هفته تکرار شود. کرم برای مواضع تناسلی مردانه و و محلول برای مواضع داخلی مثل مقعد و یا داخل دستگاه تناسلی زنانه کاربرد دارد.بیشترین اثر پدوفیلوتوکسین بر روی ضایعات مرطوب می باشد.عوارض جانبی آن کم بوده و قابل انجام در منزل است پدوفیلین که شکل رزینی و ابتدایی پدوفیلوکس می باشد و خودپدوفیلوکس برای مصرف در زمان حاملگی مجاز نیست.چون این محصولات میتواند برای جنین مضر باشند.

پدوفیلین میتواندبر روی 20 تا 40 درصد از افراد مبتلا به زگیل تناسلی موثر بوده ولی زگیل میتواند بعد از درمان عود نماید.ژل یا محلول پدوفیلوکس می تواند در 45 تا 58 درصد از موارد باعث از بین رفتن زگیل شود اما احتمال عود و بر گشت ضایعات زگیلی زیاد است.بیشترین عارضه جانبی دارو تحریک پوست ناحیه استعمال می باشد.که بصورت سوزش و قرمزی ،درد،خارش ، و تورم می باشد.که این احتمال با باقی ماندن بیش از حد و استفاده در سطح بزرگی از دارو بیشتر میشود.باقی ماندن دارو بیش از 12ساعت بعلت جذب داخلی می تواند خطر ناک می باشد.فرم محلول و یا ژل دارو از نظر عوارض جانبی ملایمتر هستند.میزان موفقیت درمانی در یک مطالعه بین 45 تا 77 درصد و میزان عود 38 درصد بوده است.اگر زگیل 4 هفته بعد از درمان از بین نرفت باید از روشهای درمانی دیگر استفاده نمود.علیرغم بی خطر بودن دارو هنوز از نظر تراتوژنیستی روی زنان بار دار مطالعه نشده است.

کرم ایمیکویمود یا آلدارا
این کرم اولین بار در سال 1997برای درمان زگیل تناسلی استفاده شد. این دارو متعادل کننده ایمنی است و قابل استفاده در منزل می باشد.از آن زمان این کرم برای درمان برخی از بیماریهای پوستی مثل سرطانهای پوستی و آکتینیک کراتوزیس بکار میرود.مکانیسم تاثیر این دارو نامشخص است ولی ظاهرا با فعال کردن سیستم ایمنی بدن نقش خود را ایفا میکند که این مسئله با فعال کردن ترشح بسیاری از عوامل ایمنی اینتر فرونها و اینتر لوکینها می باشد.همینطور نشان داده شده است که بیمارانیکه با این دارو تحت درمان قرار میگیرند دچار ریزش و کم شدن DNAسلولی ویروسهای زگیل می شوند.نحوه استفاده از این کرم بصورت شبانه هفته ای 3 بار و برای 16 هفته می باشد.بطور موضعی مصرف این دارو باعث التهاب موضعی ،خارش،قرمزی،و زخم،حساسیت دردناک و سوزش میشود.گاهی بیماران ممکن است از عوارض سیستمیک مثل خستگی ،درد های عضلانی و بدحالی عمومی ،سردرد شاکی باشند.در مطالعه ای میزان بهبودی و از بین رفتن اولیه زگیل تناسلی پس از مصرف این دارو 77 درصد بعد از 8هفته برای خانمها و 40 درصد بعد از دوازده هفته برای آقایان بوده است.احتمال عود در یک مطالعه بعد از 12 هفته کم و 84 درصد از بیماران بهبودی کامل را نشان داده اند.

کرم سینه کاتچین
یک فراورده گیاهی است ودر سال 2006 توسط FDA تایید شده است.ماده موثره این دارو چایی سبز بوده و بر روی زگیل تناسلی موثر است..خواص ضد ویروسی ،ضد توموری و ضد اکسیدانی دارد ولی مکانیسم دقیق این ماده هنوز نامشخص است.این دارو روزی سه بار وبرای 4 ماه روی موضع مالیده میشود.تاثیر بخشی این دارو در درمان زگیل تناسلی 58 درصد بررسی شده است و میزان عود بین 6 تا 9درصدبعد از 12 هفته عنوان شده است.در 20 درصد از افرادعوارضی دیده میشود که معمولا ملایم هستند و شامل قرمزی و درد و خارش در موضع می باشد.از دیگر عوارض میتوان به لنفادنیت و التهاب فرج ودستگاه تناسلی زنانه و مردانه وزخم در ناحیه نام برد که نادر است.

دی کلرو استیک اسید (TCA)
به روش شیمیایی سلول را نابود می­کند؛ به این صورت که زگیل را می­سوزاند و موجب تحلیل و فرسایش پوست و مخاط می­گردد و منجر به تخریب فیزیکی بافت زگیل از طریق انعقاد پروتئینی می­شود. ماهیت مخرب این ماده اغلب از بخش سطحی زگیل فراتر می­رود و عفونت ویروسی زیرین را نیز در بر می­گیرد. معمولاً این اسید با غلظت­های ۸۰% تا ۹۰% تهیه می­شود و با توجه به ماهیت سوزانندگی محلول، باید توسط پزشک به کار رود. با این که گزارش­هایی از درمان کامل و محو زگیل­ها پس از تنها یک نوبت درمان موجود است، همواره لازم است تا دارو مکرراً استعمال TCA درمانی ارزان و کم­ هزینه است که بر روی جراحت­های زگیلی کوچک و مرطوب بیش­ترین تأثیر را دارد. میزان درمان کامل پس از چندین هفته استعمال ۷۰% تا ۸۰% است، گر چه میزان عود دوباره زگیل­ها هم­چنان نسبتاً بالا و تقریباً ۳۶% می­باشد.
درمان ۱ بار در هفته و به طور میانگین ۶ تا ۱۰ هفته انجام می­شود.

عوارض جانبی شایع در درمان­های اسیدی شامل دردهای زودگذر یا سوزش حین استعمال، همراه با صدمه به بافت سالم اطراف زگیل است. جراحت پوست و زخم به ندرت رخ می­دهد و می­توان با استفاده از وازلین محافظ و شست و شوی فوری پس از استعمال بیش از دارو با صابون و بیکربنات سدیم آن را به حداقل رساند. تخریب بافتی به ندرت ممکن است به درد، زخم و تشکیل کبره منجر شود. میزان بالای درمان موفق همراه با آسیب ­رسانی اندک و خطر کم جذب سیستمیک، امکان استفاده از TCA را برای درمان زخم­های داخلی فراهم کرده است. این موضوع به ویژه در مورد زگیل­های داخل مجرای تناسلی که طی بارداری پدید می­آیند، درمان برگزیده­ است.

کرایوتراپی یا انجماد درمانی
روشی است که با استفاده از گاز نیتروژن مایع و با رساندن حرارت موضع به تقریبا دویست درجه زیر صفر باعث از بین بردن ضایعه میشود این تخریب پاسخ ایمنی را هم برای فعال شدن سیستم ایمنی بدن بیمار ایجاد میکند.این درمان برای معالجه زگیلهای کوچک بر روی شفت آلت مردان و زنان بسیار مفید و موثر است . روشی ارزان قیمت و مناسب و ساده می باشد که ممکن است نیاز به چند جلسه درمان باشد اثر آن وقتی با TCA همراه باشد بیشتر است .میزان موثر بودن79 تا 88 درصد بوده و از عوارض آن زخم و تاول و تغییر رنگ و درد و ایجاد جوشگاه و عفونت میباشد که تغییر رنگ میتواند از TCAهم بیشتر شود. کرایو تراپی هم مانند سایر روشها قادر به ازبین بردن موارد ساب کلینیکال نبوده و میزان برگشت ضایعات کرایو شده بین بیست و پنج تا چهل درصد می باشد و از معایب آن نیاز احتمالی به جلسات مکرر می باشد. و برای درمان زنان باردار مناسب است.

الکترو سرجری
در این روش با استفاده از جریان بالای الکتریسیته ضایعه خشک و نابود میشود ولی از عیوب آن نیاز به بیحسی موضعی و ایجاد جوشگاه و اسکار میباشد.اثر بخشی این روش 94 درصد بعد از شش هفته از درمان میباشد.در بیمارانیکه از پیس میکر قلبی استفاده میکنند ممنوعیت استفاده دارد.

روش جراحی
از روشهای قدیمی برای از بین بردن زگیل است و با استفاده از قیچی و یا تیغ و بیحسی موضعی ضایعه برداشته میشود .میزان موفقیت 72 درصد بعد از یکسال بوده و برای برداشتن ضایعات بزرگ و یا انسدادی در مجرا استفاده میشود.

لیزر دی اکسید کربن
با استفاده از یک نور متمرکز مناطق هدف را مورد حمله قرار میدهد در ضمن با ارایه کوتریزاسیون فوری باعث باعث انسداد فوری عروق و مسدود کردن عروق و جلوگیری از خونریزی میشود نور لیزر با ایجاد یک محدوده فضایی کوچک باعث نابودی سریع و دقیق بافت هدف و در نتیجه بهبود سریع و ایجاد اسکاری کم و یا هیچ میشود.

لیزر دی اکسید کربن یا co2
یک دستگاه و روش خوب برای از بین بردن زگیل معمولی و زکیل تناسلی است .این روش قطعیت بالایی در از بین بردن ضایعات و میزان عود کمتری نسبت به سایر روشها دارد .برای انجام این کار تخصص و آزمودگی پزشک عامل از اهمیت ویژه ای برخوردار است .از نکات منفی این روش نیاز به بیحسی منطقه ای و گران بودن این تکنولوژی است.پخش شدن ذرات ویروس در محیط و ریسک آلودگی داخلی و تنفسی برای پرسنل پزشکی و بیمار از معایب این روش است که لزوم انجام در مراکز تخصصی و مجهز به دستگاههای کشنده دود و بخار و رعایت دیگر مسائل ایمنی را توجیه می نماید.برای خانمهای باردار و با مبتلا به ضعف و سرکوب ایمنی روش مناسبی است.

براساس مطالعه ای که در دانشگاه علوم پزشکی تهران انجام شده است میزان پاکسازی زگیل تناسلی توسط لیزر CO2 حدود دو برابر موثر تر از کرایوتراپی در درمان زگیل تناسلی است میزان عود زگیل تناسلی در افرادی که لیزر می کنند کمتر از کسانی است که که کرایو می کنند. به عبارت ساده تر خیلی اوقات برای پاکسازی یک زگیل نیاز به دو یا تعداد بیشتری جلسات کرایوتراپی است و گاهی اصلا پاسخگو نبوده و نیاز به تغییر روش درمان هست در حالی که در درمان با لیزر در همان جلسه اول زگیل از بین خواهد رفت و عود نخواهد کرد.

متاسفانه تصور اشتباهی وجود دارد که دود ناشی از لیزر باعث پخش شدن ویروس می شود در حالی که با وجود دستگاه وکیوم که دود ناشی از لیزر را بطور همزمان به داخل خود کشیده و بعد از تصفیه توسط فیلترهای نانو، از فضای محیط کار خارج می کند این نگرانی بی مورد است. به عبارتی لیزر با استفاده ی همزمان از دستگاه وکیوم باعث انتشار و پخش شدن ویروس به دیگر نقاط نمیشود.احتمال اثر بخشی لیزر بالای 90 درصد و احتمال عود بعد از سه ماه 17 درصد می باشد. از معایب این روش نیاز به انجام عمل با بیحسی موضعی و ایجاد اسکار و جوشگاه احتمالی در اثر تکنیک غلط و یا استفاده بیش از حد در موضع از این روش می باشد.

واکسن پیشگیری کننده
در تابستان 2006 FDAیا سازمان غذا و داروی آمریکا واکسن گارداسیل را برای دختران بین 9 تا 26 سال و برای جلوگیری از ابتلا به ویروسهای زگیلی تایپ 16 و 18 و 6 و 11تایید نمود.این واکسن در 99 درصد مواردموثر است و از ابتلا به این سروتایپ ویروسی که ابتلا به زگیل تناسلی در 90 درصد از موارد و سرطان گردن رحم در 70در صد از موارد به این سروتایپها مربوط میشود جلوگیری میکند.در سه دوز و زیر جلد در فواصل ماههای 0 و 2 و 6 تزریق میشود.

واکسن گارداسیل
نه تنها بک مصونیت پایدار در برابر سرو تایپهای ویروسی که قبلا اشاره شد ایجاد میکند بلکه کاهشی اساسی در کمیت و حجم ویروسی را در مدت 42 ماه مطالعه سبب میشود.مطالعات بیشتر و طولانی تر شواهد عدم کاهش ظرفیت ایمنی در اثر واکسن را بعد از پنج سال نشان داد.شواهد اخیر نشان میدهد که این واکسن هیچگونه عارضه جانبی جدی ندارد و از تورم در محل تزریق ،سردرد،تب و غش کردن میتوان اشاره کرد.مهمترین مشکل این دارو قیمت زیاد آن میباشد.

در پاییز 2009 سازمان غذا و داروی آمریکا استفاده از گارداسیل یا واکسن زگیلهای تناسلی را گسترش داد و برای پسران و دخنران بین 9 تا 26 سال توصیه کرد چون در هردو جنس واکنش ایمونولوژیک مشابهی را برای جلوگیری از ابتلا به ویروس ایجاد میکرد و باعث جلوگیری از ایجاد ضایعات پیش سرطانی و سرطان ناحیه گردن رحم و سرطان ناحیه مقعدی و آلت تناسلی میشد.بعلاوه شامل شدن جنس مرد برای تزریق واکسن در کم کردن حجم و توده موارد عفونی ویروس با هدف قرار دادن منبع اصلی سرایت مفید است.که این مهم برای ریشه کن کردن اساسی منبع عفونی ویروس لازم است.بطور روتین و معمول انجمن سرطان آمریکا تزریق سه مرحله ای این واکسن را به دختران بین 11 تا 12 سال توصیه میکند.بیشترین تاثیر واکسن ها زمانی ظاهر می شود که قبل از تماس جنسی تزریق شود. مصونیت ایجاد شده برای واکسن ها برای بیش از ۵ سال باقی می ماند

نتیجه گیری
زگیلهای تناسلی خارجی وعفونتهای وابسته به آن شایعترین علت عفونتهای آمیزشی در بین جمعیت عمومی است و یک درصد از جمعیت عمومی در ایالات متحده آمریکا به آن مبتلا می باشند وهر ساله در حدود سه تا شش میلیون نفر درگیر این بیماری می شوند.بیش از 120 نوع ساب تیپ ویروس زگیل تناسلی شناخته شده است.که تقریبا 40 سرو تیپ بر روی در گیری

اعضا تناسلی و مقعد بصورت زگیل تاثیر میگذارند.تقریبا نوددرصد از موارد ابتلا به ویروس زگیل تناسلی مربوط به سروتیپ 11 و 6 بوده که قابلیت سرطانزایی کمی دارد وبندرت به ضایعات سرطانی تبدیل میشود.سروتیپهای 16 و 18 خطرناکتر و قابلیت بیشتری برای تبدیل شدن به سرطان دارند.درمانهای مرسوم امروزی روی از بین بردن زگیل خارجی ویروس متمرکز شده است تا نابود کردن خود ویروس ،و اثرات بلند مدت کمی دارند و احتمال عود بالاست.شکلهای درمانی شامل استعمال داروی موضعی ،بالا بردن سطح ایمنی و لیزر و جراحی می باشد.انتخاب هر کدام از این روشها به مصلحت پزشک ،قیمت,طول مدت درمان و عوارض جانبی و اثر تخریبی آن روش بستگی دارد.

بالا بودن شیوع این بیماری در بین مردم و عدم وجود درمان قطعی برای این بیماری لزوم استفاده از واکسن را برای جلوگیری از این بیماری توجیه میکند.واکسن نقش بسیار مهمی را در کم کردن حجم بیماری قابل سرایت در جامعه بازی میکند. مطالعات اثر بخشی واکسن را در جلوگیری از این بیماری در هر دو جنس به ثبوت رسانده است و نیاز برای پیدا کردن واکسنهایی با فرمولاسیون گسترده تر برای لحاظ کردن سایر سروتیپهای ویروس را می طلبد ثابت شده است که واکسن میتواند در درمان و نهایتا از بین بردن ویروس زگیلهای تناسلی کاربرد داشته باشد و استفاده از آن در حال عمومیت یافتن است.