پیشگیری از ترومبوفلبیت

دکتر عباسعلی نصر اصفهانی [ متخصص جراحی و لاپاروسکوپی ]آدرس وب سایت : www.drnasresfahani.ir
آدرس مطب : اصفهان خیابان آمادگاه جنب قنادی بابک تلفن مطب : 32225166 - 031

پیشگیری از ترومبوفلبیت

همانطور که قبلا اشاره شد، به رغم پیشرفت های مهمی که در امر پیشگیری و درمان ترومبوفلبیت و آمبولی ریوی به دست آمده است، شایعترین علت مرگ و میر قابل پیشگیری در بیماران بستری در بیمارستان را آمبولی ریوی تشکیل میدهد و بعضی منابع، پیشگیری از ترومبوفلبیت را استراتژی شماره یک، در بهبود ایمنی بیمار در بیمارستان ها می دانند. با این حال بسیاری از بیماران از این اقدامات محروم می مانند بطوری که در مطالعه ENDORSE که بر روی 30827 بیمار از 32 کشور مختلف انجام شده است بطور متوسط در 58/5 درصد از بیمارانی که در معرض ترومبوآمبولی بوده اند پیشگیری لازم انجام شده بود. در بیمارانی که بیش از 3 روز بستری می شوند یا جراحی می شوند و ریسک ترومبوفلبیت آنها زیاد است باید اقدامات پیشگیرانه انجام شود. ریسک بالا مشتمل است بر: سن بالای 60، کانسر، سابقه ترومبوفلبیت قبلی، جراحی ماژور، سپسیس اخیر، وضعیت های هیپر کوآگولابییلیتی ارثی، بیماری قلبی، فشار خون، دیابت، چاقی، آبستنی و زایمان اخیر.

در ارزیابی ریسک ترومبوآمبولی در بیماران، که مبتنی بر شرایط عمومی بیمار، بیماری اصلی، نوع عمل و طول بیهوشی می باشد، بیماران به سه گروه تقسیم می شوند:

- ریسک کم:شامل بیمار با سن کمتر از 40، نداشتن ریسک فاکتورهای مربوط به بیمار یا نوع جراحی و طول جراحی کمتر از 30 دقیقه ؛ که بدون پیشگیری، ریسک ترومبوز وریدی عمقی پروگزیمال در آنها کمتر از 1% (با احتساب موارد سابکلینیکال کمتر از 10%)و ریسک آمبولی کشنده آنها کمتر از 01/0% می باشد. مثالهایی از این عمل ها عبارتند از جراحی های کوچک شکم و قفسه سینه.

- ریسک متوسط:شامل بیمارانی است که جراحی کوچک دارند ولی ریسک فاکتور های دیگر دارند یا سن 40-60 یا طول بیهوشی بیش از 30 دقیقه بدون ریسک فاکتورهای دیگر؛ که بدون پیشگیری، ریسک ترومبوز وریدی عمقی پروگزیمال در این بیماران 2-4% (با احتساب موارد سابکلینیکال 10-40%) و ریسک آمبولی کشنده 0.1- 0.4 % می باشد. بیشتر اعمال جراحی عمومی، زنان، اورولوژیک، یا جراحی اعصاب در این گروه قرار می گیرند.

-ریسک بالا:شامل بیمارانی است که سن بیش از 60 دارند، و تحت جراحی ماژور قرار می گیرند، همچنین بیماران 40-60 ساله با ریسک فاکتورهای دیگر؛ که بدون پیشگیری، ریسک ترومبوز وریدی عمقی پروگزیمال در آنها 4-8 % (با احتساب موارد سابکلینیکال 40-80%) و ریسک آمبولی کشنده 4/0- 1% می باشد. آرتروپلاستی های زانو و هیپ، شکستگی لگن، ترومای ماژور ، آسیب نخاع و جراحی های سرطان در این گروه قرار می گیرند.

پیشگیری: شامل دو نوع می شود: اولیه که شامل اقدامات پیشگیری از ترومبوفلبیت است و مؤثرتر و مقرون به صرفه تر است و بحث اصلی ما را تشکیل می دهد و ثانویه که شامل تشخیص زودرس ترومبوزهای سابکلینیکال و درمان آنها می شود که بیشتر در بیمارانی است که اقدامات پیشگیری اولیه ممنوع یا غیر مؤثرند.

برای گروه با ریسک کم فقط راه انداختن بیمار کافی است.

برای گروه با ریسک متوسط از هپارین زیرجلدی 5000 واحد هر 8-12 ساعت یا هپارین با وزن مولکولی کم روزانه mg40 ( یاهر 12 ساعت mg30) یا fondaparinux روزانهmg 5/2 استفاده می شود..

برای گروه با ریسک بالا از هپارین هر 8 ساعت 5000واحد یا هپارین با وزن مولکولی کم یاfondaparinux یا وارفارین استفاده می شود.

راه انداختن سریع بیمار، کوتاه کردن طول بستری و استفاده از پمپ های متناوب برای تخلیه خون ساق در حین عمل و طول مدت بستری، از روش های مکانیکی پیشگیری هستند که در بیماران با ریسک متوسط یا بالا، بخصوص در بیمارانی که بعلت شانس خونریزی بالا امکان استفاده از داروها نیست بکار می روند. به حرکت در آوردن بیمار در صندلی چرخدار و نشستن بیمار بر لبه تخت به مدت طولانی نه تنها مفید نیست بلکه باعث استاز وریدی شدید می شود و مضر است.

تجویز دارو از قبل از عمل یا بلافاصله پس از عمل باید شروع شود و حداقل تا راه افتادن بیمار ادامه یابد و ترجیحا تا ترخیص ادامه یابد. Extended prophylaxisیعنی ادامه پیشگیری پس از ترخیص از بیمارستان تا مدت 5هفته، در بیماران با ریسک خیلی بالا مثلا در بیماران سرطانی یا جراحی های لگنی توصیه می شود.

در بیماران لاپاراسکوپی اختلاف نظر زیاد است ولی روی هم رفته توصیه بر این است که در مواردی که ریسک فاکتور خاصی وجود ندارد فقط به راه انداختی زودتر بیمار اکتفا شود و دربیماران با ریسک متوسط یا بالا بر اساس پروتکل فوق عمل شود.