دکتر محمد والی پور - متخصص روانپزشکی

شخصیت مرزی

دکتر محمد والی پور [ متخصص روانپزشکی ]آدرس وب سایت : www.drvalipour.ir
آدرس مطب : اصفهان ، خیابان آمادگاه ، ساختمان سپاهان ، طبقه 4 تلفن مطب : 32241146 - 031

Borderline Personality Disorder
الگویی از روابط بین فردی بی ثبات و افراطی که با نوسان بین دو حد آرمانی کردن و بی ارزش نمودن مشخص می شود .

علائم بیماری
بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی در«مرزی بین نودوز و پسیکوز» قرار دارند و با بیثباتی فوقالعاده عاطفه خلق و رفتار و احساس پوچی مشخص میشوند. در واقع هیچ ویژگی بصورت دائمی در فرد دیده نمیشود. یک مرزی ممکن است در یک موقعیت ، فردی را به عنوان «دوست داشتنیترین و مهمترین » در نظر بگیرد و در موقعیت دیگر به عنوان «بیرحمترین و استثمار کنندهترین» شخص تشخیص دهد. «نقطه تعادلی در زندگی آنها وجود ندارد».همچنین این بیماران نسبت به مفاهیم هویت خود دچار آشفتگی هستند. بدین معنی که درباره «هویت تناسلی (جنسی) و ارزشها ، وفاداریها و هدفهای خود» تردید دارند. برای جبران هویت ناقص و آشفته خود اغلب روی پوستشان کلمات (مانند : مادر ، عشق) یا عکسهایی (مانند عکس فرد محبوب یا حیوانات) را خال کوبی میکنند. این خال کوبیها در حکم قدرت دهنده و آرامش بخش است. از طرف دیگر این بیماران در روابط پر شور و ناپایدار (که گاهی با بیمبالاتی جنسی همراه است) درگیر میشوند. نکته مهم و دردناک زندگی افراد مرزی اقدامهای مکرر خود آزاری (خود زنی) است. آنها ممکن است برای رفع تنش درونی یا به قصد کمک گرفتن از دیگران اقدام به «تیغ زدن یا سوزاندن» قسمتهای مختلف بدن خود نمایند. اما اغلب در بازو ، سینه و شکم میتوان آنها را مشاهده کرد

راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات ذهنی چاپ چهارم تجدید نظر شده DSM-IV-TR اختلال شخصیت مرزی را چنین شرح می دهد: الگوی فراگیر بی ثباتی در روابط فردی، خودانگاره، عواطف و تکانشگری آشکار است که در اوایل بزرگسالی آغاز شده و در زمینه های گوناگون وجود دارد و با پنج مورد (یا بیشتر) از موارد زیر مشخص می شود:
▪ کوششهای مهارگسسته برای اجتناب از طرد یا رهاشدگی واقعی و یا خیالی.
▪ الگویی از روابط بین فردی بی ثبات و افراطی که با نوسان بین دو حد آرمانی کردن و بی ارزش نمودن مشخص می شود .
▪ آشفتگی هویت: بی ثباتی بارز و مستمر خودانگاره یا درک خویشتن.
▪ تکانشگری دست کم در دو زمینه که بالقوه خود آسیب زننده هستند(برای مثال: در خرج کردن، روابط جنسی، سوءمصرف مواد، رانندگی بی پروا، پرخوری کردن)
▪ رفتار خودکشی، حرکات بیانگر و یا تهدید به خودکشی به صورت مکرر، یا رفتار خودآسیب زنی مکرر. رفتارهای خود تخریبی از قبیل سوء مصرف دارو، اختلالات تغذیهای و یا تهدید به خودکشی و رفتارهای انتحاری. این گونه رفتارها معمولاً با نیت گولزدن دیگران صورت میگیرد
▪ بی ثباتی در حالت عاطفی به صورت واکنش پذیری خلقی آشکار( برای مثال: ملال دوره ای شدید، تحریک پذیری، یا اضطراب شدید که معمولاً چند ساعت طول می کشد و تنها در موارد نادر بیش از چند روز پایدار می ماند).
▪احساس مزمن پوچی
▪نامتناسب بودن و شدید بودن خشم یا دشواری در تسلط بر خشم (مثلاً بروز مکرر عصبانیت، خشمگین بودن دائمی، نزاع کردنهای مکرر).
▪ بروز افکار بدگمانانه (پارانوئید) یا علائم شدید تجزیه ای به صورت گذرا در مواقع فشار روانی.

تشخیص افتراقی اختلال مرزی
* اسکیزوفرنی : به علت فقدان دورههای پسیکونیک طولانی (قطع ارتباط با واقعیت) شخصت مرزی از اختلال اسکیزوفرنی قابل تفکیک است.
* شخصیت اسکیزوتایپال : در شخصیت مرزی عقاید غیرعادی ، تفکر و تکلم عجیب و غریب مانند آنچه که در اسکیزو تایپال مشاهده میشود، دیده نمیشود.
* شخصیت پارانوئید : در شخصیت پارانوئید سوء ظن در اکثر موقعیتها حضور دارد ولی شخصت مرزی یک علائم موقت (وابسته به استرس) است.
ابعاد اختلال شخصیت مرزی

در این جا ضوابط مدل پنج عاملی شخصیت برای اختلال شخصیت مرزی یک نیمرخ فرضی ایجاد کرده است (مک کری ،۱۹۹۴):
الف ـ نوروزگرایی بالا: عواطف منفی مزمن که شامل اضطراب ، ترسویی ، تنش ، تحریک پذیریی، خشم، اندوهگینی، گناه، شرم، دشواری کنترل تکانه (برای مثال در خوردن، نوشیدن یا خرج کردن پول) باورهای نامعقول (برای مثال: انتظارات غیرواقع گرایانه طوری که خود را مجبور کند که همیشه کامل عمل کند)، بدبینی ، اضطراب بدنی بی مورد ، درماندگی و وابستگی به دیگران برای حمایت هیجانی وتصمیم گیری.
ب ـ برونگرایی بالا: پرحرفی، خودافشاگری، عدم توانایی در گذراندن زمان به تنهایی، جلب توجه کردن، حرکات نمایشی در نشان دادن هیجانها، برانگیختگی جنسی بی ملاحظه، تلاشهای نامناسب برای کنترل و تسلط بر دیگران.
ج ـ گشودگی پایین : دشواری در سازگاری اجتماعی یا هر گونه تغییر شخصی، تحمل پایین ، سبک زندگی متفاوت یا درک متفاوت ، بی تفاوتی هیجانی و عدم توانایی در فهم و درک احساسات خویش، دامنه علائق کاهش یافته، بی تفاوتی نسبت به هنر و زیبایی ، همنوایی زیاد با مرجع.
د ـ توافق بالا: زودباوری، اعتماد بیش از اندازه به دیگران ، صداقت زیاد و فراوان، عدم تمایز بین خود و دیگران، قدرت تشخیص علائق شخصی، ناتوانی در مقابله با دیگران و تلافی کردن، به راحتی از چیزی سود بردن .
ه ـ وظیفه شناسی پایین: روشنفکر، فقدان لذت، هنرپیشه بالقوه، ضعف در عملکرد تحصیلی با توجه به تواناییهای نسبی، رعایت نکردن نقشها و تعهدات می تواند فرد را در مقابل قانون قرار دهد. ناتوانی در خود انضباطی (برای مثال : گرفتن رژیم ،تمرین طرح) حتی زمانی که به دلایل پزشکی نیاز است. بی هدف بودن شخصی و حرفه ای(سایت اینترنتی:new idea in personality).

رفتاری
بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی در مرز نوروز و سایکوز قرار دارند و مشخصه آنها ناپایداری حالت عاطفی، خلق، رفتار، رابطه با عینیت، و خودانگارهٔ آنها است( کاپلان-سادوک ۲۰۰7).
کارکرد بیماران به گونه ای است که روابط بین فردی آنها را مختل می کند. از آنجا که احساس خصومت و وابستگی را همزمان دارند روابط بین فردیشان آشفته و بهم ریخته است.رفتار این گونه بیماران بسیار غیرقابل پیش بینی است و از همین رو آنها تقریباً هیچ وقت به آن مقدار کارآیی که در توانشان هست دست نمی یابند. رابطهٔ صمیمانه، تلاش دیوانه وار برای اجتناب از رهاشدگی، بیان نامناسب، خشم شدید و دشواری در کنترل خشم، و احتمال این که به کسی که احساس نزدیکی می کنند وابسته شوند، واز طرف دیگر نسبت به دوستان صمیمی خود اگر احساس سرخوردگی پیدا کنند خشم بسیار شدیدی ابراز می کنند. طغیانهای کلامی، خودزنیهای مکرر، انجام دادن دائمی بعضی از کارها، تغییر دادن اهداف، ارزشها، اشتیاقهای شغلی، تغییرات ناگهانی در عقاید و نقشه ها درباره شغل، هویت جنسی، ارزشها و سنخهای دوستان، از دست دادن مکرر شغل، تحصیلات متناوب، ازدواج شکست خورده، رفتار تکانشی، قماربازی، خرج کردن غیرمسولانه پول، پرخوری، سوءمصرفمواد، رفتار جنسی نادرست، رانندگی بی پروا، گرایش به خودکشی، حرکات نمایشی، رفتار خودآسیب زننده(انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۹۹۴) تکانش وری،خودویرانگری، رفتارپرخاشگرانه(گاندرسون ،۲۰۰۱).

ويژگي هاي شخصيت هاي مرزي
«مرزي بودن» يعني چه؟ تصور مي شود که اين افراد يک جايي در «مرز» بين روان رنجوري (اضطراب، افسردگي و...) و اسکيزوفرني (آنچه که در زبان عاميانه بدان جنون گفته مي شود) قرار دارند. برخي پژوهشگران معتقدند که اختلال شخصيت مرزي نوعي از اسکيزوفرني يا افسردگي يا احتمالا آميزه اي از آنهاست. مشخصه فرد مبتلا، ناپايداري در اکثر حوزه هاي زندگي است. شخصيت زن آلکس در فيلم «جذابيت شوم» نمونه خوبي است از آنچه يک فرد داراي شخصيت مرزي چه جور آدمي است. در يک صحنه بسيار دراماتيک اين فيلم، آلکس شديدا آشفته مي شود و در لحظه اي، مچ دست خود را مي برد.شدت اين موضوع نگاهي اجمالي است به ويژگي اصلي افراد مبتلا به اين اختلال; يعني «روابط ميان فردي بي ثبات».

شخصيت هاي مرزي تقريبا هميشه به نظر مي رسد که در بحران و طوفان به سر مي برند. چرخش هاي سريع خلق در اينها شايع است: يک لحظه ممکن است نزاع طلب باشند، لحظه بعد افسرده و لحظه اي ديگر شاکي از اين که هيچ احساسي ندارند. افراد مبتلا به اختلا ل شخصيت مرزي اغلب دچار نوع خاصي از افسردگي مي شوند که با احساس هاي پوچي و هيجان پذيري منفي متغير مشخص مي شود. ديويد سلينجر، رمان نويس آمريکايي مجموعه داستاني دارد به نام «دلتنگي هاي نقاش خيابان چهل و هشتم». در اين مجموعه، داستاني وجود دارد با نام «دهانم زيبا و چشمانم سبز» و مردي در آن توصيف مي شود که در خانه منتظر آمدن همسر خود است و دير کردن همسر، وي را شديدا آشفته و هيجاني مي کند و رفتارهايي از پشت تلفن نشان مي دهد که بسيار به هيجان پذيري هاي شخصيت هاي مرزي شباهت دارد. افراد مرزي به ندرت ديگران را آزار مي دهند اما عميقا تحت تاثير رويدادهاي ميان فردي قرار مي گيرند که اغلب افراد به راحتي آنها را از سر مي گذرانند.

اين افراد روابط عميق و پرتوقعي با ديگران برقرار مي کنند و ديگران را نمي توانند خاکستري ببينند، بلکه يا همه را خوب خوب مي دانند يا کاملا بد، پديده اي که دو نيمگي (Splitting) ناميده مي شود. آنها علا وه بر اين که روابط آشفته اي دارند، اغلب در مورد «هويت» خودشان يا اين که آنها واقعا کيستند، دچار سردرگمي مي شوند. حتي بعد از اين که دوره عادي جستجوي هويت را در نوجواني پشت سر گذاشته اند باز هم مطمئن نيستند که از زندگي چه مي خواهند و در سطح عميق تر فاقد درک روشني از خويشتن خويش هستند. عدم اطمينان آنها درباره اين که کيستند، به صورت تغييرات ناگهاني در گزينه هاي زندگي مانند برنامه هاي شغلي، ارزش ها، هدف ها و نوع دوستان جلوه گر مي شود.

احساس هاي مزمن کسالت و بي حوصلگي باعث مي شوند افراد مبتلا به اختلا ل شخصيت مرزي به دنبال تحريک باشند. ماجراي روابط آنها، تا اندازه اي اين جستجو براي تجربيات هيجاني شديد را نشان مي دهد. امکان دارد براي رفع کسالت به رفتارهاي تکانشي مانند ولخرجي هاي نسنجيده، رانندگي بي پروا، پرخوري، يا حتي دزدي از فروشگاه ها بپردازند. هيجان ناشي از اين فعاليت ها آنها را سرزنده مي کند. تفکرات خودکشي گرا يا رفتار جرح خويشتن نيز در بين شخصيت هاي مرزي متداول است ولي گاها قصد ندارند خودشان را بکشند و اين رفتار آنها که «خودکشي گونه» نام دارد، ژستي براي جلب توجه خانواده، معشوق يا متخصصان محسوب مي شود. خودزني آنها به وسيله چاقو يا خاموش کردن سيگار بر روي بدن نوعي پرخاشگري هدايت شده به سمت خود است. مرزي هيجان ها را هميشه در حالت اوج (peak) تجربه مي کنند نه در حالت متعادل هنگامي که در حالت اوج هيجان قرار مي گيرند - به ويژه احساس خشم يا گناه شديد - براي آرام کردن خود و کم کردن شعله هيجانات به خودزني مي پردازند; چرا که توان تبديل حالا ت هيجاني خود به کلمات را ندارند و در نتيجه مجبورند که پرخاش شديد را متوجه خويشتن کنند.

شخصيت هاي مشهور مبتلا به اختلا ل مرزي
افرادي مثل مارلين مونرو هنرپيشه لورنس عربستان، توماس ولف، آدلف هيتلر و زلدا فتزجرالد همگي داراي خصلت هاي شخصيتي شبيه به آنچه در افراد مبتلا به اختلا ل شخصيت مرزي ديده مي شود بودند. هر يک از آنها به خاطر رفتارهاي غيرقابل پيش بيني و بي اندازه متغيرشان، عدم تحمل گفت وگوهاي عادي و اجتماعي، دوره هاي نااميدي و بسياري وقايع غيرعادي که مشخصه زندگي آنهاست، مشهور بودند

اختلالات مرتبط :
اختلالات خلق، اختلالات وابسته به مواد، اختلالات خوردن، اختلال استرس پس از سانحه، اختلال بیش فعالی/ نقصان توجه (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۹۹۴).
اختلال اضطراب تعمیم یافته، اختلال وحشتزدگی، اختلال بدنی شکل، اختلال وسواس فکری و عملی، اختلال گسستگی، اختلال افسردگی عمده، اختلال دوقطبی، اختلال اسکیزوافکتیو، اختلال روان پریشی گذرا، اختلال ادواری خویی(بک و فریمن،۲۰۰۱).

درمان اختلال شخصت مرزی
روان درمانی
درمان انتخابی برای این اختلال روان درمانی میباشد که به یک اندازه برای بیمار و درمانگر مشکل است. علت آن بی ثباتی و رفتار تکانشی (لحظهای) و همچنین استفاده از مکانیسم دفاعی«دو نیم سازی» است. (مکانیسمی است که باعث میشود شخصیت مرزی متناوبا از درمانگر یا سایر افراد محیط بیزار شده یا آنها را به شدت دوست بدارد. رفتار درمانی و بخصوص آموزش مهارتهای اجتماعی بویژه با استفاده از نوارهای ویدیوئی که بیمار را در مشاهده تأثیر رفتارش بر دیگران توانا میکند، مفید است. در کنار روان درمانی انفرادی ، روان درمانی گروهی نیز سودمند میباشد.

دارو درمانی
برای اخذ نتایج بهتر دارو درمانی به روان درمانی اضافه میشود. داروهای نورولپتیک (ضد جنون) برای کنترل خشم ، خصومت و دورههای پسیکوتیک گذرا از داروهای(ضد افسردگی)برای بهبود خلق و بیمار استفاده میشود از دیگر داروهای مورد استفاده میتوان به ضد تشنجها و کربنات لیتیوم اشاره کرد. تجویز این داروها باید تحت نظر روانپزشک باشد.


آیا تزریق چربی زیر چشم دائمی است؟

دکتر رامین مدرسی [ پوست ، مو و زیبایی ]

عسل ( فواید و کاربردها در پزشکی )

[ 1395-08-20 ]دکتر منصور ریسمانچیان [ پزشک عمومی ]

کالری منفی ، غیر واقعی ولی مؤثر ( قسمت دوم )

[ 1396-12-14 ]دکتر منصور ریسمانچیان [ پزشک عمومی ]

کاهش وزن با مصرف لبنیات

[ 1395-06-18 ]دکتر منصور ریسمانچیان [ پزشک عمومی ]

توانبخشی قطع عضو

[ 1391-05-23 ]دکتر غلامرضا رئیسی [ متخصص طب فیزیکی و توانبخشی ]

مغز آیندگان چگونه است ؟

[ 1395-11-04 ]دکتر سید سلمان فاطمی [ متخصص داخلی مغز و اعصاب ]

مکمل درمانی در دیابت

[ 1392-07-11 ]شهزاد محمدیان [ متخصص تغذیه ورزشی از استرالیا ]

هیدروسل و درمان آن با هیدروسلکتومی

[ 1399-08-28 ]دکتر پیمان صالحی [ متخصص جراحی کلیه و مجاری ادراری و ناباروری ]

خطوط پنجه کلاغی اطراف چشم و درمان آن

[ 1398-08-14 ]دکتر مهین عباسپور [ پوست ، مو و زیبایی ]

تعداد جلسات مجاز کرایولیپولیز و زمان کاهش سایز

[ 1393-08-06 ]شهزاد محمدیان [ متخصص تغذیه ورزشی از استرالیا ]

آنچه درباره چرخه پاسخ جنسی مردان باید بدانید

[ 1399-10-21 ]دکتر پیمان صالحی [ متخصص جراحی کلیه و مجاری ادراری و ناباروری ]

مقایسه دو روش میکرونیدلینگ و آر اف فرکشنال

[ 1399-10-21 ]کلینیک پوست صدف [ پوست ، مو و زیبایی ]

مهمترین نکات تزریق ژل لب

[ 1399-10-21 ]دکتر علیرضا واعظ شوشتری [ متخصص پوست ، مو و زیبایی ]

معرفی تنگی کانال نخاعی قفسه سینه ای یا توراسیک

[ 1399-10-21 ]دکتر علی نقره کار [ متخصص درد ]

علت و درمان غیر جراحی بی ثباتی و خالی کردن زانو چیست؟

[ 1399-10-21 ]دکتر مهدی مؤیدفر [ فوق تخصص جراحی زانو ]

درمان کلوئید یا گوشت اضافه چگونه انجام می‌شود؟

[ 1399-10-21 ]دکتر جمال الدین حسن زاده [ متخصص پوست و مو ]

رژیم مبتلایان به زخم معده - دلایل، علائم و درمان ها (قسمت اول)

[ 1399-10-21 ]دکتر منصور ریسمانچیان [ پزشک عمومی ]

ماندگاری تزریق ژل چقدر است؟

[ 1399-10-21 ]دکتر لادن ناظمی [ پوست ، مو و زیبایی ، لیزر درمانی ]

مهمترین علل ریزش مو در مردان و درمان آن

[ 1399-10-21 ]دکتر رامین مدرسی [ پوست ، مو و زیبایی ]

برای گودی زیر چشم ژل بهتر است یا چربی؟

[ 1399-10-20 ]دکتر مریم ملکی [ متخصص پوست و مو ]

ماندگاری تزریق چربی به چه عواملی بستگی دارد؟

[ 1399-10-18 ]دکتر علیرضا واعظ شوشتری [ متخصص پوست ، مو و زیبایی ]

پارگی تاندونهای شانه چیست و چطور آن را تشخیص داده درمان کنیم؟

[ 1399-10-18 ]دکتر علی نقره کار [ متخصص درد ]

در مورد بوتاکس بیشتر بدانید

[ 1399-10-18 ]دکتر جمال الدین حسن زاده [ متخصص پوست و مو ]

پاسخ به سؤالات آی یو دی(1)

[ 1399-10-18 ]دکتر منصوره پژمان منش [ متخصص جراحی زنان ، زایمان و فلوشیپ نازایی ]

تغذیه و تاثیر آن در پیشگیری از سرطان

[ 1399-10-18 ]شهزاد محمدیان [ متخصص تغذیه ورزشی از استرالیا ]

تفاوت مزونیدلینگ و میکرونیدلینگ در چیست؟

[ 1399-10-17 ]دکتر جمال الدین حسن زاده [ متخصص پوست و مو ]

روشهای درمان اسکار آکنه

[ 1399-10-17 ]دکتر لادن ناظمی [ پوست ، مو و زیبایی ، لیزر درمانی ]

آیا تزریق چربی زیر چشم دائمی است؟

[ 1399-10-17 ]دکتر رامین مدرسی [ پوست ، مو و زیبایی ]

رفع افتادگی بینی با تزریق ژل

[ 1399-10-17 ]کلینیک پوست صدف [ پوست ، مو و زیبایی ]

دارچین برای لاغری، آیا لاغری با دارچین حقیقت دارد؟ (قسمت چهارم)

[ 1399-10-17 ]دکتر منصور ریسمانچیان [ پزشک عمومی ]

آیا کرونا باعث کم شنوایی می شود؟

[ 1399-10-17 ]دکتر سعید ملایری [ شنوایی شناسی ]

لیزر فرکشنال درمانی مناسب برای جای جوش صورت

[ 1399-10-16 ]دکتر رامین مدرسی [ پوست ، مو و زیبایی ]
دکتر مریم ملکی - متخصص پوست و مو
دکتر مریم ملکی

متخصص پوست و مو


www.doctormaleki.com
دکتر منصوره پژمان منش - متخصص جراحی زنان ، زایمان و فلوشیپ نازایی
دکتر منصوره پژمان منش

متخصص جراحی زنان ، زایمان و فلوشیپ نازایی


www.dr-pejmanmanesh.ir
دکتر عنایت الله ایزدی - متخصص کلیه و مجاری ادراری
دکتر عنایت الله ایزدی

متخصص کلیه و مجاری ادراری


www.izadidr.ir
دکتر علیرضا واعظ شوشتری - متخصص پوست ، مو و زیبایی
دکتر علیرضا واعظ شوشتری

متخصص پوست ، مو و زیبایی


www.drvaez.ir
دکتر رامین مدرسی - پوست ، مو و زیبایی
دکتر رامین مدرسی

پوست ، مو و زیبایی


www.doctormodaresi.ir
دکتر مهدی مؤیدفر - فوق تخصص جراحی زانو
دکتر مهدی مؤیدفر

فوق تخصص جراحی زانو


www.drmoayedfar.com
دکتر لادن ناظمی - پوست ، مو و زیبایی ، لیزر درمانی
دکتر لادن ناظمی

پوست ، مو و زیبایی ، لیزر درمانی


www.doctornazemi.ir
دکتر پیمان صالحی - متخصص جراحی کلیه و مجاری ادراری و ناباروری
دکتر پیمان صالحی

متخصص جراحی کلیه و مجاری ادراری و ناباروری


www.drsalehi.ir
دکتر احمد شکرچی زاده - متخصص جراحی مغز و اعصاب و ستون فقرات
دکتر احمد شکرچی زاده

متخصص جراحی مغز و اعصاب و ستون فقرات


www.drshekarchizadeh.ir
دکتر امیر منصور شیرانی - متخصص بیماریهای دهان و دندان
دکتر امیر منصور شیرانی

متخصص بیماریهای دهان و دندان


www.doctorshirani.ir
شهزاد محمدیان - متخصص تغذیه ورزشی از استرالیا
شهزاد محمدیان

متخصص تغذیه ورزشی از استرالیا


www.armitaclinic.ir
دکتر میترا مولائی نژاد - متخصص سلامت جنسی و باروری
دکتر میترا مولائی نژاد

متخصص سلامت جنسی و باروری


www.drmolaei.ir
گروه نرم افزاری پزشک آنلاین | مجری پروژه های مبتنی بر وب در حوزه سلامت و بهداشت