آخرین راهکارهای غربالگری و چکاب بیماریها درمردان سالم

پيشگيري مقدم بر درمان

معاينه باليني در مردان سالم بايد دربرگيرنده رهنمودهاي مبتني بر شواهد و با هدف ارتقاي سطح سلامت بوده و آزمونهاي غربالگري بهبودبخش سلامتي را شامل گردد. تقريبا يکسوم مردان پزشک خانوادگي مشخصي ندارند...

معاينه باليني در مردان سالم بايد دربرگيرنده رهنمودهاي مبتني بر شواهد و با هدف ارتقاي سطح سلامت بوده و آزمونهاي غربالگري بهبودبخش سلامتي را شامل گردد. تقريبا يکسوم مردان پزشک خانوادگي مشخصي ندارند. شرح حال پزشکي بايد شامل سابقه سوءمصرف مواد؛ عوامل خطرزاي عفونتهاي آميزشي؛ عادات غذايي و فعاليتي و علايم افسردگي باشد. همچنين اندازهگيري فشارخون و محاسبه شاخص توده بدن (BMI) نيز بايد در معاينه لحاظ شود. تمامي مردان با فشارخون دايمي بالاتر از 80/135 بايد از نظر ابتلا به ديابت غربالگري شوند. در تمامي مردان بالاي 35 سال و نيز مردان 34-20 سالهاي که عوامل خطرزاي قلبي - عروقي دارند، غربالگري وضعيت چربي بايد صورت گيرد. غربالگري سونوگرافي براي آنوريسم آئورت شکمي بايد در مردان 75-65 سالهاي که هرگونه سابقه مصرف سيگار دارند انجام شود. در حال حاضر شواهد کافي براي غربالگري مردان از نطر استئوپروز و سرطان پوست وجود ندارد. کارگروه خدمات پيشگيري ايالات متحده(1) (USPSTF) موقتا غربالگري سرطان پروستات بر اساس اندازهگيري آنتيژن اختصاصي پروستات را رد کرده است زيرا زيان آن و درمان بيش از اندازه بعدي بر فوايدش برتري دارد. غربالگري سرطان کولون و رکتوم بايد در 50 سالگي در مردان با خطر متوسط آغاز شده و حداقل تا 75 سالگي ادامه يابد. اين غربالگري بهصورت اندازهگيري خون مخفي در مدفوع با روشهاي بسيار حساس بهصورت ساليانه، سيگموييدوسکوپي انعطافپذير همراه با اندازهگيري خون مخفي در مدفوع هر 5 سال يک بار يا کولونوسکوپي هر 10 سال يک بار انجام ميشود. کارگروه خدمات پيشگيري ايالات متحده به عدم غربالگري سرطان بيضه و بيماري انسدادي مزمن ريه توصيه مينمايد. برنامه ايمنسازي بايد مطابق با راهکارهاي توصيه شده از سوي کميته ايمنسازي مرکز کنترل و پيشگيري بيماريها انجام شود.

هدف از معاينه باليني مردان سالم، ارايه رهنمودهاي مبتني بر شواهد به منظور ارتقاي سطح سلامت و تندرستي، پيشگيري از عوارض و مرگومير ناشي از بيماريهاي مزمن و غربالگري و ايمنسازي متناسب با سن است. مسووليت اوليه ارايه راهکارهاي پيشگيري با کارگروه خدمات پيشگيري ايالات متحده (USPSTF) است که سياستهاي باليني آکادمي پزشکان خانواده آمريکا را تعيين ميکند. راهکارهاي ارايه شده از سوي گروههاي تخصصي ممکن است حاوي راهنماييهاي تکميلي باشد اما گاهي توصيههاي متناقضي را شامل ميشود. تاکنون توافق همگاني بر تعداد دفعات مطلوب معاينه باليني در مردان سالم به دست نيامده است.

درگيريهاي اجتماعي مردان در کنار چالشهاي موجود در دستيابي به مراقبتهاي بهداشتي، مشکلات قابلتوجهي را در زمينه آگاهي از زمان مناسب براي رجوع به خدمات پيشگيري در آنان ايجاد کرده است. در سال 2007 ميلادي، تعداد مردان 65-15سالهاي که براي دستيابي به اين خدمات به پزشک عمومي مراجعه کرده بودند در مقايسه با زنان به مراتب کمتر بود (15%در برابر 44%). تقريبا از هر سه مرد يک نفر، پزشک مشخصي ندارد؛ در حالي که در ميان زنان اين رقم يک نفر از هر پنج زن ميباشد. اطلاعات به دست آمده از مراکز کنترل و پيشگيري بيماريها (CDC) حاکي از آن است که درصد قابل توجهي از مردان از وضعيت سلامت و عوامل خطرزاي خود آگاهي نداشته و پوشش بيمهاي مناسبي ندارند .

شرح حال

شرح حال پزشکي مردان بزرگسال بايد شامل سوابق پزشکي و جراحي بوده و همچنين داروهاي مصرفي کنوني و حساسيتهاي فرد را نيز دربرگيرد. سابقه خانوادگي بيماريهاي مزمن و سرطانها بايد ثبت شود. پرسش از سوابق اجتماعي بايد متمرکز بر خطرات ناشي از شيوه زندگي باشد که به عوارض و مرگومير ميانجامند مانند سوءمصرف مواد، عوامل خطرزاي عفونتهاي آميزشي و عادات غذايي و فعاليتي فعلي فرد .

سوءمصرف مواد

در هر بار ويزيت بايد از مصرف تنباکو و الکل سوال شود؛ در حال حاضر مدارک کافي در رابطه با غربالگري از نظر مصرف مواد مخدر در دست نيست. توصيه ميشود از چهارچوب مشاوره رفتاري براي مشاوره با بيماران در رابطه با ترک سيگار استفاده شود: 1) سوال از مصرف تنباکو؛ 2) توصيه روشن و مستقيم به ترک؛ 3) ارزيابي تمايل بيمار به ترک؛ 4) کمک به بيمار در ترک؛ و 5) ترتيب دادن جلسات پيگيري و حمايت. غربالگري از نظر مصرف الکل به خوبي ميتواند مرداني را که مقدار و الگوي مصرف آنان با مصاديق وابستگي به الکل مطابقت دارد و آنها را در معرض خطر بالاي عوارض و مرگومير ناشي از آن و تصادفات قرار ميدهد، شناسايي نمايد. پرسشنامه کيج (CAGE) (احساس نياز به کم کردن مصرف، انزجار از نقد شدن، احساس گناه از نوشيدن و نياز به مصرف الکل در صبحدم) متداولترين روش غربالگري براي سوءمصرف الکل و يا وابستگي به آن در مراقبتهاي اوليه است. ميزان مصرف خطرناک براي مردان بيش از 14 واحد الکل در هفته و يا بيش از 4 واحد در هر بار نوشيدن تعريف ميشود.

عفونتهاي آميزشي

عوامل خطرزاي براي عفونتهاي آميزشي(2) (STI) (مثلا شرکاي جنسي متعدد، مقاربت محافظت نشده، رابطه جنسي مرد با مرد) بايد مدنظر باشد تا غربالگري در افراد مورد نظر صورت گيرد. نشان داده شده که مشاوره رفتاري مجدانه به منظور جلوگيري از اين عفونتها در مردان در معرض خطر، در صورتيکه در چندين جلسه گروهي و به مدت 9-3 ساعت صورت پذيرد، اثربخش خواهد بود؛ تکجلسههاي کمتر از 30 دقيقه هيچ سودي نداشتهاند. غربالگري ويروس نقص ايمني انساني بايد در افرادي که هيچ عامل خطر فردي نداشتهاند ولي در شرايط باليني پرخطر يا با شيوع بالا ويزيت ميشوند (مانند درمانگاههاي STI، مراکز اصلاحي، پناهگاههاي افراد بيخانمان، درمانگاههاي سل، درمانگاههاي سلامتي نوجوانان با شيوع بالاي STIو درمانگاههاي مخصوص مرداني که با مردان رابطه جنسي دارند) نيز بهطور روتين انجام شود. خلاصهاي از توصيههاي USPSTFو CDCدر رابطه با غربالگري STIدر اين آدرس در دسترس است:

http://www.aafp.org/afp/2008/0315/p819.html.

افسردگي

اگرچه ميزان افسردگي در زنان در مقايسه با مردان بالاتر است، بسياري از مردان مبتلا به دليل عدم تمايل به مراجعه و مطرح نمودن علايم خود تشخيص داده نميشوند. عواملي که بر خطر ابتلا به افسردگي ميافزايند عبارتند از: ساير اختلالات رواني همزمان (شامل سوءمصرف مواد و الکل)، سابقه خانوادگي افسردگي، بيماريهاي مزمن، بيکاري و شرايط اقتصادي اجتماعي نامطلوب.

معاينه باليني

اجزاي مبتني بر شواهد در معاينه فيزيکي مردان سالم شامل اندازهگيري فشارخون و غربالگري شاخص توده بدن(3) (BMI) است (جدول 3).

غربالگري براي فشارخون

تعريف پرفشاري خون عبارت است از فشارخون سيستولي 140 ميليمتر جيوه يا بيشتر يا فشارخون دياستولي 90 ميليمتر جيوه يا بالاتر. اين تشخيص تنها پس از دو يا چندين بار مشاهده فشارخون بالا در بازه زماني يک تا چند هفته اطلاق ميگردد. USPSTFبيان ميکند که در بيماران مبتلا به پرفشاري خون بايد در اتخاذ تصميمات درماني، خطر کلي بيماريهاي قلبي - عروقي (وضعيت سيگار کشيدن، ديابت، اختلالات چربي، سن، جنس، شيوه زندگي کم تحرک و چاقي) در نظر گرفته شود. محاسبهگر خطر فرامينگهام(4) را ميتوان بهمنظور محاسبه خطر 10 ساله حوادث قلبي - عروقي در مردان 20 ساله و بالاتر که بيماري قلبي - عروقي يا ديابت ندارند، به کار برد.

غربالگري BMI

بايد در هر بار ويزيت، قد و وزن اندازهگيري شود. همچنين پزشکان ميتوانند اندازه دور کمر را نيز در بعضي مردان محاسبه کنند. اندازههاي بالاتر از 40 اينچ (6/101 سانتيمتر) با افزايش خطر ابتلا به ديابت نوع 2، اختلالات چربــي، فشارخــون بالا و بيمــاريهاي قلبي - عروقي در مـردان با شاخص توده بدن 9/34- 25 همراهي دارد. در مردان با BMIبرابر با 35 يا بيشتر، اضافه نمودن اندازه دور کمر نسبت به خود BMIبه تنهايي از ارزش پيشبينيکننده کمتري براي بيماريهاي قلبي - عروقي برخوردار است. اندازه دور کمر در مردان آسيايي و سياهپوست نسبت به BMI، شاخص بهتري براي بيماريهاي قلبي - عروقي است.

غربالگري بيماريهاي مزمن

ديابت

سيزده ميليون نفر از مردان بالاي 20 سال در ايالات متحده (تقريبا يکي از هر هشت نفر) مبتلا به ديابت هستند. ديابت معادل خطر ابتلاي قلبي - عروقي در نظر گرفته ميشود زيرا دربردارنده افزايش خطر 10 ساله است. انجمن ديابت آمريکا (ADA) اين بيماري را اينطور تعريف ميکنند: سطح هموگلوبين A1Cحداقل 5/6%؛ قنـد خـون ناشتاي بالاتـر از mg/dL 126؛ قند خون بالاي mg/dL200، 2ساعت پس از خوردن 75 گرم گلوکز؛ علايم هيپرگليسمي کنترل نشده (مثلا پرادراري، پرنوشي، پرخوري) و قند خون تصادفي بالاي mg/dL200. توصيه USPSTFبر غربالگري ديابت در مرداني است که فشارخون دايمي بالاتر از mmHg80/135دارند.

اختلالات چربي

مردان 35 سال به بالا و مردان 34-20 سالهاي که عوامل خطرزاي قلبي - عروقي ديگري دارند، بايد از نظر اختلالات چربي غربالگري شوند. وضعيت ليپوپروتئين ناشتا آزمون غربالگري ارجح است. براي نمونههاي غيرناشتا، اندازهگيري ميزان کلسترول تام و کلسترول ليپوپروتئين پرچگال (HDL) توصيه ميشود. فواصل بهينه براي غربالگري مشخص نيست و هيچ سني براي پايان غربالگري مطرح نشده است.

آنوريسم آئورت شکمي

آنوريسم آئورت شکمي(5) (AAA) در 10%-5%از مردان 79-65 ساله رخ ميدهد. ميزان مرگومير به دنبال شکافت و پارگي در مرداني که به بيمارستان ميرسند به 80%ميرسد و در مرداني که تحت جراحي اورژانس قرار ميگيرند 50%خواهد بود. عوامل خطرزا عبارتند از: سيگار، فشارخون بالا، اختلالات چربي، سابقه فاميلي و آترواسکلروز. کشيدن سيگار عامل خطرزايي است که بيشترين ارتباط را با AAAدارد (1/5=OR) و عامل 75%آنوريسمهاي با اندازه حداقل 4 سانتيمتر بهشمار ميرود. بين 19%-12%از اقوام درجه يک مردان مبتلا به AAAبه آنوريسم مبتلا خواهند شد. تنها 30%از AAAهاي بدون علامت با معاينه فيزيکي شناسايي ميشوند که حساسيت و اختصاصي بودن آن به ترتيب 68%و 75%است.

نهاد USPSTFتوصيه ميکند مردان 75-65 سالهاي که هرگونه سابقه مصرف سيگار دارند، بايد يک بار با سونوگرافي از نظر AAAغربالگري شوند زيرا کارآزماييهاي تصادفي نشان دادهاند که فوايد غربالگري و ترميم جراحي در اين گروه پرخطر بر مضرات آن برتري دارد. يک کارآزمايي نشان داده است که 349 غربالگري لازم است تا از يک مرگ مرتبط با AAAدر طول 3/4 سال جلوگيري شود.

پوکي استخوان

با اين که USPSTFشواهد موجود در زمينه لزوم غربالگري پوکي استخوان در مردان را ناکافي ميداند، بيان ميدارد که اگر سود و زيان نسبي درمان پوکي استخوان در مردان و زنان برابر باشد، مرداني بيشترين سود را از غربالگري خواهند برد که خطر 10 ساله شکستگيهاي پوکي استخواني در آنان برابر يا بيشتر از زنان سفيدپوست 65 ساله بدون ساير عوامل خطرزا باشد. بنياد ملي پوکي استخوان سنجش تراکم معدني استخوان در تمام مردان بالاي 70 سال و مردان 69-50 ساله با عوامل خطرزاي ديگر را توصيه ميکند. موسسه مومي پزشکي نيز توصيه ميکند مردان 70-19 ساله بايد روزانه 1000 ميليگرم کلسيم و IU 600ويتامين Dمصرف کنند؛ همچنين مردان 71 سال به بالا بايد روزانه 1200 ميليگرم کلسيم و IU 800ويتامين Dدر رژيمغذايي خود داشته باشند و در صورت عدم دستيابي به اين اهداف با رژيم غذايي از مکملها بهره گيرند.

بيماري انسدادي مزمن ريه

نهاد USPSTFغربالگري مردان براي بيماري انسدادي مزمن ريه با کمک اسپيرومتري را نادرست ميداند. مردان مبتلا به اين بيماري شامل موارد خفيف تا متوسط، از ترک سيگار و واکسيناسيون ساليانه آنفولانزا سود ميبرند. اگرچه شواهد متوسطي در دست است که واکسيناسيون آنفولانزا منجر به کاهش تعداد دفعات عود بيماري ميشود، هيچ مطالعهاي اثر احتمالي اسپيرومتري بر افزايش ميزان واکسيناسيون آنفولانزا را بررسي نکرده است.

غربالگري سرطانها

نهاد USPSTFغربالگري براي سرطان بيضه در مردان نوجوان و بزرگسال را توصيه نميکند (جدول 4) زيرا بروز آن کم است و درمانهاي موجود حتي در مراحل پيشرفته نيز موثر هستند؛ لذا فايده تشخيص زودرس کمتر بوده و احتمالا در مقايسه با مضرات نتايج مثبت کاذب و مداخلات غيرضروري براي شرايط خوشخيم ناچيز است. شواهد موجود براي ارزيابي فوايد در مقايسه با مضرات معاينه کامل پوستي توسط پزشک مراقبتهاي اوليه يا معاينه پوستي توسط خود بيماران به منظور تشخيص زودرس سرطانهاي پوستي در مردان کافي نيست.

سرطان پروستات

تناقضهاي قابل توجهي در زمينه غربالگري سرطان پروستات در مراقبتهاي اوليه وجود دارد. اندازهگيري سطح سرمي آنتيژن اختصاصي پروستات (PSA) شايعترين روش براي تشخيص سرطان پروستات است، اما نسبتي از سرطانهاي پروستات مهم از نظر باليني که با آن شناسايي ميشوند مشخص نيست. خطر ابتلا به سرطان پروستات در طول عمر 16%است و خطر مرگ ناشي از آن نيز در طول عمر 4/3%است. تحليل زيرگروهي انجام شده در يکي از کارآزماييهاي تصادفيشده شاهددار بزرگ نشان داد که غربالگري با PSAميتواند مرگومير را کاهش دهد (تعداد غربالگري لازم براي جلوگيري از يک مرگ مرتبط با سرطان پروستات = 1410). اخيرا USPSTFپيشنويس راهکاري را منتشر کرده است که غربالگري با PSAرا در مردان در تمام سنين توصيه نميکند و معتقد است مضرات ناشي از غربالگري و درمان بيش از حد بر فوايد بالقوه آن برتري دارد. نظر متخصصين انجمن اورولوژي آمريکا و اطلاعات به دست آمده از يک کارآزمايي بدون گروه شاهد بر اين نکته تاکيد دارد که انجام غربالگري سرطان پروستات بايد علاوه بر اندازهگيري PSA، شامل معاينه مقعدي با انگشت نيز باشد که ميزان شناسايي بيماري را نسبت به انجام هر يک به تنهايي افزايش ميدهد.

سرطانهاي کولورکتال

روز به روز بر محبوبيت کولونوسکوپي بهعنوان روش انتخابي براي غربالگري سرطانهاي کولورکتال افزوده ميشود، اما کارآزمايي تصادفيشده شاهدداري که به مقايسه سيگموييدوسکوپي انعطافپذير، کولونوسکوپي و بررسي خون مخفي مدفوع (FOBT) با تکيه بر نتايج قابل تعريف مرگومير ناشي از سرطان يا ناشي از تمام علل بپردازد در دست نيست. هيچ کارآزمايي باليني کولونوسکوپي را با ساير روشهاي غربالگري يا عدم غربالگري مقايسه نکرده است و ساير مطالعات مشاهدهاي صورت گرفته نشان ميدهند که با توجه به خطرات بيشتر مرتبط با فرآيند بيهوشي نسبي در کولونوسکوپي، چه بسا در رابطه با سودمندي بيشتر آن در مقايسه با ساير روشها اغراق شده است. مطالعهاي که به ارزيابي ميزان تشخيص سرطانهاي کولورکتال ميپردازد، تخمين زده است که اگر 10,000 نفر غربالگري شوند؛ سيگموييدوسکوپي 168 مورد نئوپلاسم پيشرفته را شناسايي ميکند در حالي که اين رقم براي کولونوسکوپي 191 مورد است.

يک تحليل کلي نشان داده است که آزمون خون مخفي مدفوع منجر به 13%کاهش نسبي در مرگومير مرتبط با سرطان کولورکتال شده است و براي دستيابي به اين مقدار، غربالگري 833 نفر در طول 2 سال ضروري است؛ اين روش ميزان مرگومير مرتبط با تمام علل را کاهش نميدهد. روشهاي آزمون خون مخفي مدفوع با گاياک و بررسي ايمونوشيمي مدفوع از حساسيت مشابهي برخوردارند (82%در برابر 62%) اما حساسيت آنها در تشخيص آدنومها پايين است (30%در برابر 41%). بررسي DNAمدفوع نيز نسبت به آزمون خون مخفي مدفوع نتايج مثبت کاذب بيشتري خواهد داشت (16%در برابر 5%). CTکولونوگرافي کامپيوتري در تشخيص موارد منفي، 88%اختصاصي است اما يکي از هر 25 ضايعه پيشرفته را شناسايي نميکند. نهاد USPSTFتوصيه دارد که غربالگري سرطانهاي کولورکتال با يکي از روشهاي زير از 50 سالگي آغاز شده و حداقل تا سن 75 سالگي ادامه يابد: آزمون خون مخفي مدفوع با حساسيت بالا هر سال، سيگموييدوسکوپي انعطافپذير هر 5 سال همراه با آزمون خون مخفي مدفوع ساليانه يا کولونوسکوپي هر 10 سال.

ايمنسازي

دستورالعمل کنوني ايمنسازي ارايه شده از سوي کميته مراقبتهاي ايمني CDCبهصورت اينترنتي در دسترس است(6). واکسيناسيون ساليانه آنفولانزا در تمام بزرگسالان توصيه ميشود. براي مردان زير 65 سال، واکسيناسيون با توکسوييد کزاز، توکسوييد ضعيف شده ديفتري و سياه سرفه بدون سلول (Tdap) صرفنظر از زمان طي شده از آخرين يادآور توصيه ميشود. همچنين واکسن Tdapنسبت به توکسوييد کزاز و ديفتري (Td) در مردان بالاي 65 سالي که با کودکان کمتر از يک سال تماس دارند ارجح است.

منبع:نشریه نوین پزشکی

Heidelbaugh JJ, Tortorello M. The adult well male examination. American Family Physician May 15 2012;85:964-71

---