پای دیابتی گروهی از تغییرات پاتولوژیک است که اندام تحتانی را تحت تأثیر قرار می دهد که معمولاً در اثر عوارض ناشی از دیابت مانند نوروپاتی محیطی، آسیب عروقی و از دست دادن حس در پاها ایجاد می شود. قند خون بالا و دیابت کنترل نشده به مدت طولانی باعث آسیب به اعصاب پا و کاهش جریان خون در اندام های تحتانی از جمله در پاها می شود؛ زیرا پا در پایین ترین ناحیه بدن قرار داشته و ممکن است خونرسانی به این ناحیه کمتر باشد. این عارضه در ابتدا باعث بی حسی در پا شده و بیمار در صورت زخم یا جراحت در پا آن را احساس نمی کند. در نتیجه خطر عفونت پای دیابتی افزایش یافته و در صورت عدم درمان به موقع ممکن است منجر به قطع پای دیابتی شود. مشکلات پا در بیماران مبتلا به دیابت جزء جدی ترین عوارض دیابت است و این اختلالات سبب درد و رنج فراوان و تحمیل هزینه های گزاف به بیماران شده و در کل بار مالی زیادی برای جامعه و نظام سلامت به همراه دارد. آموزش به بیمار، خانواده و تیم مراقبتی در سطوح مختلف به شیوه ساختارمند، سازماندهی شده و مداوم با هدف افزایش سطح آگاهی و عملکرد از رویکردهای مهمی است که می تواند بروز زخم را کاهش دهد.

عوامل ایجاد پای دیابتی

نوروپاتی محیطی (آسیب به عصب) و ایسکمی (کمبود جریان خون) اندام تحتانی ناشی از بیماری شریان محیطی از عوامل اصلی زخم پای دیابتی محسوب می شوند.

نوروپاتی محیطی (آسیب به عصب) دیابتی

نوروپاتی محیطی دیابتی یکی از عوامل تسریع کننده در تقریباً ۹۰ درصد از زخم های پای دیابتی است. بالا بودن مزمن سطح گلوکز خون (قند خون) به اعصاب، شامل عصب های حسی، حرکتی و خودمختار آسیب می زند. نوروپاتی دیابتی همچنین به سیستم ایمنی صدمه وارد کرده و توانایی بدن برای مبارزه با عفونت را تضعیف می کند. نوروپاتی محیط همچنین باعث ضعف و از بین رفتن عکس العمل، به ویژه در ناحیه قوزک پا می شود. این موضوع می تواند نحوه راه رفتن فرد را تغییر داده و منجر به ناهنجاری ها و دفرمگی هایی مانند انحراف شست، انگشت چکشی و پای شارکو شود. این موارد نقش مهمی در مسیر زخم پای دیابتی ایفا می کنند؛ زیرا در فشارهای غیر عادی در ناحیه کف پا (پاشنه و کف) که مستعد زخم شدن هستند تأثیر دارند.

آسیب به عصب

آسیب به عصب می تواند منجر به حس غیرمعمول در پا، شامل درد، سوزش، مورمور شدن یا بی حسی شود. در صورتی که متوجه این علائم شدید، این موارد را به خاطر بسپارید: زمان وقوع آنها، تأثیرگذاری آنها روی پاها، قوزک یا ساق پا و عوامل تسکین این علائم.

بیماری شریان محیطی (گردش خون ضعیف)

دیابت با ایجاد تورم و شریان، یا سفت شدن شریان ها، نیز به رگ های خونی آسیب می زند. تنگی شاهرگ ها باعث ایسکمی می شود. شرایطی که گردش خون در شاهرگ ها محدود شده و میزان اکسیژن، گلوکز و سایر مواد مغذی لازم برای بافت ها به شکل قابل توجهی کاهش می یابد.
به تأثیر گردش خون ضعیف روی شریان های دست و پا، بیماری شریان محیطی گفته می شود. شناسایی این بیماری در افراد دچار زخم پای دیابتی از این جهت حائز اهمیت است که وجود آن با بهبود کندتر (عدم بهبود) زخم پا و همچنین سایر مشکلات جدی مرتبط است.

گردش خون ضعیف

نبض ضعیف، سرد بودن پاها، نازک یا آبی بودن پوست و کم مو بودن ناحیه نشان دهنده عدم دریافت گردش خون کافی در پاها هستند.

قند خون بالا (هایپرگلیسمی)

سطح بالای قند خون سرعت فرایند بهبود بدن را کاهش می دهد. این موضوع می تواند منجر به زخم پای دیابتی شود. مدیریت قند خون به ویژه در افراد مبتلا به دیابت نوع ۲ بسیار مهم است.

پای تحریک شده یا زخمی

پوشیدن کفش هایی که به دلیل ناهنجاری ها یا دفرمگی ساختار پا اندازه پا نیستند، می تواند با سایش انگشتان پا منجر به تاول و زخم در نواحی از پا شود که به دلیل نوروپاتی حسی، بی حس هستند. در صورت عدم درمان به موقع، زخم عفونی شده و به استخوان گسترش می یابد و در نتیجه باعث مشکلی جدی به نام استئومیلیت (التهاب استخوان) می شود که ممکن است به جراحی نیاز داشته باشد.

علائم پای دیابتی

• یکی از نخستین علائم زخم پای دیابتی ترشح پا است که ممکن است باعث لک شدگی جوراب یا نفوذ به کفشتان شود.
• تورم، تحریک، قرمزی و بوی غیر عادی از یک یا هر دو پا نیز از علائم اولیه محسوب می شوند.
• بافت سیاه (خشک ریش) در اطراف زخم از آشکارترین علائم زخم پای جدی محسوب می شود که به دلیل عدم وجود جریان خون سالم در ناحیه اطراف زخم به وجود می آید.
• علائم زخم پای دیابتی همیشه آشکار نیستند. گاهی تا عفونت کردن زخم، علائمی از زخم پای دیابتی مشاهده نمی کنید.
• در صورت مشاهده هر گونه تغییر رنگ پوست، به ویژه بافتی که سیاه شده است یا احساس هر گونه درد در اطراف ناحیه پینه بسته یا تحریک شده با پزشک معالج خود مشورت کنید.
• سایر علائم ممکن زخم پای دیابتی که باید با پزشک خود درباره آنها صحبت کنید عبارتند از: خشکی بیش از حد پوست، پوست پوست شدن و ترک پا. سایر تغییرات پوست که باید مراقبشان باشید عبارتند از پینه، پارگی پوست بین انگشتان پا و زخم ها.

عوامل خطر پای دیابتی

اگرچه اغلب بیماران دیابتی در معرض خطر ابتلا به پای دیابتی هستند؛ اما احتمال ابتلای برخی از افراد بیشتر است. از جمله افرادی که بیشتر در معرض خطر این عارضه قرار دارند، عبارتند از:

• فشار خون
• جنسیت و سن: بیشتر بیماران با این مشکل مردانی با سن بین ۴۰ تا ۷۰ هستند.
• مصرف دخانیات
• زخم پای پیشین
• کفش با اندازه نامناسب یا با کیفیت پایین
• بهداشت فردی ضعیف (عدم شستشوی منظم یا کامل یا خشک نکردن پاها بعد از شستشو)
• مصرف الکل
• بیماری قلبی
• بیماری کلیوی
• چاقی

تشخیص پای دیابتی

تاریخچه پزشکی و معاینه فیزیکی

اگر مبتلا به زخم پای دیابتی هستید، پزشک از شما می پرسد که اولین بار کی متوجه زخم شدید. پزشک در مورد دیگر بیماری های شما، مانند نوروپاتی محیطی یا بیماری عروقی اندام تحتانی که احتمال بروز زخم پا را افزایش می دهند، سوال می کند. پزشک پا، انگشتان و ناخن ها را برای مشاهده تاول، بریدگی، خراش یا رشد ناخن در گوشت که ممکن است منجر به زخم بیشتر شود را معاینه می کند و همچنین مقدار جریان خون پا را به وسیله لمس ضربان بررسی می کند. ممکن است از شما بخواهد که بایستید یا راه بروید تا نحوه توزیع وزن بدن روی استخوان ها و مفاصل پا را بررسی کند. لنگ زدن ممکن است نشانه آسیب ساختاری باشد و راه رفتن ناهماهنگ نیز می تواند باعث ایجاد تاول گردد. پزشک شکل پا را نیز بررسی می کند؛ زیرا هم ترازی غیرطبیعی ممکن است احتمال ایجاد زخم ها را افزایش دهد.

عکسبرداری با اشعه ایکس

پزشک ممکن است برای بررسی تغییراتی در هماهنگی استخوان های پا، عکسبرداری اشعه ایکس را توصیه کند. عکسبرداری اشعه ایکس از دست رفتن توده استخوانی را مشخص می کند که ممکن است به خاطر عدم تعادل هورمون ها در رابطه با دیابت روی دهد. توده کم استخوانی، استخوان ها را ضعیف کرده و می تواند منجر به شکستگی های مکرر و دیگر صدمات در پا شود که بیماری به نام پای شارکو معروف است. تشخیص زودهنگام این عارضه می تواند به جلوگیری از انحراف دائمی استخوان های پا کمک کرده و از ایجاد زخم های جدید پیشگیری کند.

تصاویر ام آر آی

در عکسبرداری های MRI از میدان مغناطیسی و امواج رادیویی برای ایجاد عکس سه بعدی و رایانه ای از بافت های نرم داخل بدن استفاده می شود. در صورتی که اطلاعات بیشتری در مورد وسعت آسیب ناشی از زخم نیاز باشد، پزشک ممکن است این آزمایش را توصیه کند. عکسبرداری MRI می تواند التهاب که علامت احتمالی عفونت است را آشکار کند.

آزمایش خون

اگر علائم عفونت مانند قرمزی، ورم و گرما در ناحیه زخم مشاهده شد، پزشک ممکن است آزمایش خون را برای بررسی عفونت توصیه کند.

انواع زخم های دیابتی

زخم پای دیابتی در بیماران مبتلا به دیابت نوع ۱ و ۲ مشاهده می شود و شدت آن در تمام بیماران یکسان نیست. این زخم ها با توجه به علائم بروز یافته در گروه های متفاوتی طبقه بندی و شناسایی می شوند. داشتن شناخت و آگاهی از انواع زخم پای دیابتی به تعیین درمان مناسب کمک می کند.

• زخم نوروپاتی: نوروپاتی باعث بی حسی و از دست رفتن توانایی حرکتی و عملکرد خودمختار بخش خاصی از بدن می شود. زخم در صورتی نوروپاتیک تشخیص داده می شود که بیمار دچار بی حسی باشد؛ اما به بیماری شریانی زمینه ای مبتلا نباشد. براساس نتایج یک مطالعه، بیش از پنجاه درصد بیماران دیابتی در طول عمرشان دچار زخم نوروپاتی خواهند شد.
• ایسکمیک: ایسکمی پیامد محدود شدن جریان خون و اکسیژن یا کاهش خون رسانی و اکسیژن رسانی در یک ناحیه خاص است. چنانچه ایسکمی وجود داشته باشد؛ اما بیمار دچار بی حسی نباشد، زخم از نوع ایسکمیک تشخیص داده می شود. بیماری شریانی نیز ممکن است وجود داشته باشد. بیش از پنجاه درصد بیماران دیابتی دچار زخم ایسکمیک می شوند. هر یک درصد افزایش میزان A1C خطر ابتلا به بیماری شریان محیطی را ۲۶% افزایش می دهد.
• نوروایسکمی: زخم زمانی نوروایسکمی تشخیص داده می شود که هر دو عارضه نوروپاتی و ایسکمی وجود داشته باشند. تقریباً ۵۰% زخم های پای دیابتی از این زیرمجموعه است.

مراحل پای دیابتی

چندین طبقه بندی برای مراحل پای دیابتی وجود دارد که هدف آنها ارزیابی وضعیت پای یک بیمار دیابتی و تخمین خطر ابتلا به زخم، التهاب استخوان، قانقاریا یا قطع عضو است. یکی از رایج ترین طبقه بندی ها برای مراحل پای دیابتی سیستم واگنر است. این مرحله بندی با توجه به عوامل خطر اصلی برای ایجاد زخم پای دیابتی و عوارض آن مانند نوروپاتی، ایسکمی، بدشکلی استخوان پا، ضخیم شدن پوست در نواحی تحت فشار و اصطکاک روی پاها و تورم در پاها (ادم) شامل 6 مرحله از 0 تا 5 است. شش مرحله پای دیابتی عبارتند از:

1. مرحله 0: بیماران دیابتی دارای پاهای طبیعی، پوست طبیعی و هیچ نشانه یا زخم عمده ای مشاهده نمی شود.
2. مرحله 1: در این مرحله یک یا چند عامل خطر و همچنین ضخیم شدن پوست و ایجاد زخم سطحی یا جزئی مشاهده می شود.
3. مرحله 2: در این مرحله پای دیابتی، زخم ها اغلب در سطح کف پا، انگشتان پا و کناره های پا ایجاد می شوند.
4. مرحله 3: در این مرحله پای دیابتی با زخم های عمیق و ایجاد التهاب در استخوان دیده می شود.
5. مرحله 4: بیماران دیابتی در این مرحله دچار قانقاریای جزئی پا و مرگ بخشی از بافت های پا می شوند.
6. مرحله 5: در مرحله آخ قانقاریا در کل پا مشاهده شده و لازم است که قطع پا انجام شود.

علائم خطرناک چیست؟

در صورت بروز هر کدام از علائم زیر به پزشک معالج مراجعه کنید:

• مشاهده زخم یا ترک عمیق روی پا
• احساس درد، تورم و بد شکلی در پاها
• وجود زخم های سیاه رنگ با یا بدون ترشح
• وجود تغییر رنگ در پاها به شکل کبودی، رنگ پریدگی، قرمزی و یا سیاهی

اصول مراقبت از پای دیابت

آموزش بیماران دیابتی مهم ترین عامل در پیشگیری و درمان زخم پای دیابتی است. در هر ویزیت باید توسط متخصص و یا پرستار آموزش دیابت به بیمار آموزش داده شود. توصیه هایی که باید به بیمار داده شود را می توان به شرح زیر خلاصه کرد:

• روزانه پاها و بین انگشتان برای قرمزی، تورم، بریدگی و پینه بررسی شوند. در صورت لزوم از آینه برای دیدن کف پا استفاده کنید.
• شستن روزانه پاها با آب ولرم و خشک کردن کامل آنها، کنترل دمای آب برای جلوگیری از سوختگی، خشک کردن پا به خصوص بین انگشتان پا، عدم درمان پینه در منزل (تمیز کردن آنها در محیط استریل در پلی کلینیک های پا)، عدم استفاده از داروی پینه
• کوتاه کردن ناخن ها به صورت صاف، کوتاه نکردن عمیق، عدم انجام پدیکور
• پابرهنه راه نرفتن، برای جلوگیری از آسیب دیدگی در خانه دمپایی پوشید.
• انتخاب کفش های بادوام که پوشیدن آنها آسان باشد، تنگ نباشد، پوست نرم، کف ضخیم و بینی پهن باشد، کمی بعد از پوشیدن، قرمزی پاها را بررسی کنید.
• بررسی وجود اشیاء خارجی در کفش قبل از پوشیدن کفش (تکان دادن آن)

درمان پای دیابتی

این روزها روش های مختلفی برای درمان زخم پای دیابتی مورد استفاده قرار می گیرد که در رده روش های نوین در پزشکی محسوب می شوند که هر کدام از این روش های درمانی عبارت است از:

کنترل قند خون

یکی از روش های درمانی کنترل قند خون با استفاده از روش های مختلف همچون رعایت رژیم غذایی می پردازیم با کنترل قند خون می توانیم بهبود بیماری کمک نماییم

محافظت و اقدامات درمانی اولیه

محافظت از زخم پا و دردهای احتمالی بسیار ضروری است و حفاظت از آن می تواند به بهبود و درمان کمک نماید. همان طور که ذکر کردیم اضافه وزن از عوامل تشدید کننده بیماری زخم پای دیابتی است؛ زیرا این عامل سبب می شود تا فرد هنگام راه رفتن فشار بسیار زیادی را متحمل شود که احتمال عفونت و زخم را بیشتر خواهد کرد. حفاظت از پوست و حذف پوست مرده ناشی از زخم می تواند به کاهش عفونت و بهبود بیماری کمک بسزایی نماید همچنین کاهش وزن می تواند از ایجاد فشار اضافی به پاها بکاهند.

بلوک های عصبی

یکی دیگر از روش های درمان که می تواند به بهبود این بیماری کمک نماید، بلوک های عصبی می باشد. با انجام بلوک عصبی در ناحیه کمر می توانیم سبب افزایش خونرسانی در ناحیه پا شود. افزایش گردش خون در ناحیه پا سبب می شود که زخم های ایجاد شده بهبود یابند و از قطع عضو پیشگیری شود.

دارو درمانی

برخی از عفونتها و زخم پاها به راحتی درمانی نمی شوند و نیاز به دارو درمانی دارند. استفاده از آنتی بیوتیک ها و در صورت پیشرفت بیماری استفاده از داروهای ضد انعقاد می تواند به درمان بیماری کمک بسزایی نماید. لازم به ذکر است در صورت سابقه ابتلا به هر نوع بیماری عفونتی حتماً پزشک خود را مطلع سازید تا در صورت لزوم اقدامات لازم انجام گردد.

درمان های موضعی

امروزه روش های درمانی موضعی بسیار وجود دارد که می تواند به بهبود زخم های دیابتی کمک نماید که این موارد عبارت است از:

1. پانسمان های حاوی کرم ها
2. استفاده از محلول ها و ژل ها
3. ید درمانی
4. جراحی

یکی از روش های درمانی جراحی است که می تواند به کاهش فشار و عفونت ایجاد شده اطراف زخم کمک نماید؛ اما لازم است بدانید که تمامی زخم های دیابتی نیاز به جراحی ندارند در صورت آنکه هر یک از روش های درمانی دیگر در بهبود بیماری و کنترل آن تأثیرگذار نباشد جراحی می تواند از پیشرفت بیماری و زخم پا بکاهد که احتمال خواهد داشت که مجبور به قطع عضو شوند.

دستگاه فلوروسکوپ برای بیماران دیابتی

افرادی که مبتلا به بیماری دیابت هستند در ابتدا تحت بی حسی قرار می گیرند، سپس با استفاده از سوزن مخصوصی با راهنمایی دستگاه فلوروسکوپ به ترمیم اعصاب عروقی کف پا با دستگاه رادیو فرکانسی می پردازیم. ناحیه ای در کمر در مجاورت مهره دوم، سوم و چهارم کمری بنام دستگاه اعصاب سمپاتیک می باشد که در حقیقت این اعصاب وظیفه عصب دهی به عروق ریز کف پا را دارند. یکی از روش های درمان پای دیابتی ، سمپاتیک دمی کمری که در اتاق عمل به صورت سرپایی تحت گاید فلوروسکوپ انجام می شود.

اوزون تراپی زخم پای دیابتی

اوزون تراپی زخم از جمله روش هایی است که می توان با استفاده از آن به درمان زخم پای دیابتی کمک کرد. اوزون نوعی گاز است که بی رنگ می باشد. زمانی که این گاز به بدن تزریق می شود سوخت و ساز بدن را افزایش می دهد و منجر به تقویت سیستم ایمنی بدن افراد می گردد. در صورتی که سیستم ایمنی بدن افراد بهبود پیدا می کند سرعت بهبودی زخم های بدنی افراد در بخش های مخلتف افزایش خواهد داشت. به همین دلیل در این روز ها برای درمان زخم پای دیابتی از روش های همچون تزریق اوزون بهره می برند. خوشبختانه بسیاری از افرادی که به زخم پای دیابتی دچار شده بودند با پشت سر گذاشتن چند جلسه اوزون درمانی توانستند بهبودی قابل توجهی را شاهد باشند.

پیشگیری از ابتلا به مشکلات پا در بیماران دیابتی

روش های متعددی وجود دارد که می توانید از پاهای خود در برابر زخم و قطع عضو محافظت کنید:

• پاها را روزانه بشویید و خشک کنید. پاها را در آب نگه ندارید؛ زیرا این کار باعث خشک شدن آنها می شود، بلکه با استفاده از صابون ملایم آنها را به آرامی در آب گرم بشویید. برای جلوگیری از ترک خوردن کف پا، به آن لوسیون بزنید و برای جلوگیری از عفونت، از پودر تالک در بین انگشتان پا استفاده کنید.
• پاهای خود را همیشه پوشیده نگه دارید. از آنجا که افراد دیابتی اگر روی چیز تیزی قدم بگذارند احتمالاً نمی توانند آن را احساس کنند، پوشیدن کفش و جوراب بسیار مهم است. از خالی بودن کفش خود اطمینان حاصل کنید. داخل آنها را نگاه کنید تا اطمینان حاصل کنید که هیچ چیز خارجی در آنها وجود ندارد که پایتان را زخم کند. با خودداری از پوشیدن کفش های پاشنه بلند و کفش های نوک تیز و با پوشیدن جوراب یا نایلون همراه کفش، از ایجاد تاول و زخم های باز در پای خود جلوگیری کنید.
• ناخن های پاهای خود را به طور مرتب کوتاه کنید. اگر می توانید پاهای خود را ببینید و دستتان به راحتی به آنها می رسد، ناخن های پایتان را کوتاه کنید. البته اگر نمی توانید به پاهای خود برسید و ناخن های پا ضخیم یا زرد شده اند و یا احساسی در پاهای خود را ندارید، از شخص دیگر یا حتی پزشک بخواهید ناخن های پایتان را برای شما کوتاه کند.
• جریان خون رسانی را به سمت پاهای خود نگه دارید. کفش یا جوراب خیلی تنگ نپوشید که گردش خون در ساق پاها و کف پاها را قطع کنند. هنگام نشستن، کف پاها را بالاتر از سطح زمین نگه دارید و برای مدت طولانی پاها را روی هم نیندازید.
• هر روز پاهای خود را چک کنید. هر روز پای خود را از نظر بریدگی یا زخم، آلوده بودن ناخن های پا یا ورم بررسی کنید.

---