ژنیکوماستی و درمان آن

دکتر مهرداد رضایی [ متخصص جراحی عمومی ]آدرس وب سایت : www.drmehrdadrezaie.ir
آدرس مطب : تهران ، خيابان ولیعصر ، بالاتر از ميدان ونک ، ابتدای خيابان شریفی ، پلاک ٥٢ ، واحد ٢ تلفن مطب : 88658762 - 021

ژنیکوماستی را بشناسیم : به بزرگی پستان در آقایان ژنیکوماستی گفته می شود که ممکن است بدون درد و یا دردناک بوده و اغلب نامتقارن یا یکطرفه است ولی در بسیاری دوطرفه است . فیزیولوژی آن پیچیده بوده و علت آن مادرزادی یا اکتسابی می باشد. .میزان شیوع ژنیکوماستی در حدود 32 تا 42 درصد می باشد. در بعضی از مطالعات میزان شیوع در بین نوجوانان تا 65 درصد گزارش شده است. در 25 تا 75 درصد بیماران ژنیکوماستی دوطرفه است. ژنیکوماستی در 50 درصد ورزشکارانی که از آندروژن ها و استروئیدهای آنابولیزان سوء استفاده می کنند، ایجاد می شود.

علت ایجاد ژنیکوماستی چیست ؟
عوامل متعددی می توانند باعث ایجاد ژنیکوماستی شوند اما در بسیاری از موارد علت مشخصی یافت نمی شود. بیشتر محققان، ژنیکوماستی را ناشی از تحریک بافت پستان به وسیله استروژن ها یا مواد شبیه استروژن افزایش یافته موجود در گردش خون می دانند و در مطالعات اخیر، درمان های طبی بر این اساس پایه ریزی شده اند. گروه- ژنیکوماستی فیزیولوژیک در 3 دوره از زندگی فرد ممکن است ایجاد شود :
1) نوزادی
2) نوجوانی
3) پیری ژنیکوماستی دوران نوزادی به خاطر تأثیر استروژن های جفت بر روی بافت پستان نوزاد (جنین) به وجود می آید، این حالت معمولا چند هفته تا چند ماه بعد از تولد با بازگشت سطح استروژن به حد طبیعی، خود به خود از بین می رود و به ندرت نیاز به درمان دارد. ژنیکوماستی دوران نوجوانی به خاطر افزایش نسبت استرادیول به تستوسترون در بعضی از پسران ایجاد می شود و منجر به ژنیکوماستی تا 65 درصد موارد می شود. علائم بالینی ممکن است خفیف بوده و مورد توجه قرار نگیرد، مگر آنکه در معاینه بالینی تشخیص داده شود. سن شیوع آن 12 تا 15 سالگی و اغلب یکطرفه می باشد. معمولا این حالت در طی چند ماه تا چند سال از بین می رود. ژنیکوماستی دوران پیری معمولا در سنین بالای 65 سال ایجاد می شود و علت آن کاهش سطح پلاسمایی تستوسترون و تبدیل محیطی تستوسترون به استروژن می باشد و در نتیجه نسبت استروژن به تستوسترون افزایش یافته که منجر به ژنیکوماستی می شود. ژنیکوماستی در دوران پیری معمولد دوطرفه می باشد.

مکانیسم های ایجاد ژنیکوماستی ناشی از مصرف دارو کدامند ؟
مکانیسم های ایجاد ژنیکوماستی ناشی از مصرف دارو متعدد بوده و عبارتند از :
1- افزایش مستقیم فعالیت استروژنیک
2- افزایش ترشح استروژن
3- کاهش سنتز تستوسترون
4- کاهش حساسیت به آندروژن ها اگرچه بسیاری از داروها با مکانیسم هایی که هنوز شناخته نشده اند باعث ژنیکوماستی می شوند. (آناتومی بافت پستان در آقایان به صورت زیر است به طور طبیعی در آقایان، پستان مسطح بوده و پری مختصری در اطراف نوک و هاله پستان وجود دارد. بافت غددی مستقیما محدود به ناحیه زیر نوک و هاله بوده و به طور معمول به صورت توده مجزا قابل لمس نیست. در آقایانی که قفسه سینه عضلانی دارند ممکن است در قسمت فوقانی پری داشته باشند. قطر هاله پستان حدود 2 تا 4 سانتی متر بوده و بر روی چهارمین فضای بین دنده ای قرار دارد. به طور متوسط فاصله نوک پستان تا فرورفتگی بالای استخوان جناغ 20 سانتی متر است.

تورم همراه با ژنیکوماستی ممکن است به صورت توده غددی، سفت و با حدود مشخص در اندازه های مختلف درست در زیر هاله خود را نشان دهد یا ممکن است با پری منتشر چربی با حدود نامشخصی در قفسه سینه تظاهر کند. بزرگی غددی وسیع که از حدود هاله فراتر می رود، در افرادی که بدنسازی می کنند و استروئیدهای آنابولیک مصرف می کنند، دیده می شود. ارزیابی قبل از عمل بیماران بید بصورت زیر باشد: گرفتن شرح حال دقیق و ارزیابی بالینی در بیماران قبلا به ژنیکوماستی اهمیت خاصی دارد، هر چند بررسی های بیشتر به ندرت ضروری می باشد.

* نکاتی که در گرفتن شرح حال بیمار بایستی به آن توجه شود عبارتند از :
- سن
- مدت زمان یکه از شروع بزرگی پستان می گذرد
- نشانه های درد و حساسیت پستان - داروها یا موادی که به صورت تفریحی مصرف می کنند
- اثرات روانی و اجتماعی بیماری

* در بررسی سیستمیک باید علائم و نشانه های بیماری های :
- کبدی
- کم کاری یا پرکاری تیروئید
- افزایش یا کاهش وزن اخیر
- غده فوق کلیه
- الکلیسم
- نارسایی کلیه
- بدخیمی ها مورد توجه قرار گیرد.

* معاینه فیزیکی پستان شامل :
- ارزیابی ارجحیت بافت غددی یا چربی با نیشگون گرفتن پستان
- میزان افتادگی غددی (پتوز)
- اضافه بودن پوست
- توده یا ندول
- ناهنجاری های نوک پستان یا وجود ترشح از آن بافت غددی یا پارانشیمال به صورت بافت پستان با قوام لاستیکی که متحرک بوده و از ناحیه زیر هاله به اطراف گسترش می یابد و هاله در مرکز آن قرار دارد. توده ها یا ندول های مشکوک ممکن است با سفتی غیرطبیعی، زخمی شدن پوست روی آنها، قرار گرفتن در خارج از مرکز یا ترشح غیرطبیعی تظاهر کنند.

علاوه بر آن در معاینه بالینی باید به موارد زیر توجه کرد :
- بزرگی یا تحلیل رفتن بیضه یا عدم تقارن آنها
- بزرگی تیروئید
- بزرگی کبد
- ناهنجاری های ریه
- توده های شکمی تست های تشخیصی اضافه با توجه به نتایج شرح حال و معاینه بالینی هر فرد و سن شروع علائم ژنیکوماستی درخواست می گردد. استفاده از تست های غربالگری توصیه نمی شود. بررسی های وسیع بندرت لازم بوده و اغلب تاثیری بر نحوه درمان ندارند. بعضی از یافته های بالینی نیاز به بررسی های تکمیلی دارند. در یک فرد جوان به ویژه در سنین قبل از بلوغ با شرح حال طبیعی و ژنیکوماستی دوطرفه انجام دقیق معاینه بیضه و درخواست سونوگرافی بیضه مقرون به صرفه است. میزان بروز تومورهای غدد درون ریز فانکشنال در این گروه قابل توجه است.

* معاینه فیزیکی دال بر وجود صفات زنانه (Feminization)دن شامل :
- کوچک بودن بیضه (قطر کمتر از 3 سانتی متر یا حجم کمتر از 8 سی سی)
- عدم رویش مو با الگوی مردانه
- داشتن اندامی شبیه افراد خواجه احتمال تومورهایی که هورمون های زنانه ترشح می کنند را مطرح می سازد، در چنین مواردی برای هورمون های تستوسترون ; استرادیول و دی هیدرو اپی آندروسترون مناسب می باشد. اگر در معاینه بالینی صفات زنانه همراه با اندامی مارفانوئید یافت شود ارزیابی کروموزومی (بررسی کاریوتایپ) و ارجاع به متخصص غدد جهت رد سندرم کلاین فلتر باید انجام شود. اگر در معاینه تیروئید توده لمس شود، تست های تیروئید و مشاوره غدد درخواست می شود. اگر در معاینه پستان توده لمسی شود، سونوگرافی و ماموگرافی درخواست می شود.

آیا ژنیکوماستی خطر سرطان پستان را به همراه دارد ؟
در بسیاری از مطالعات که در مورد مردان مبتلا به ژنیکوماستی انجام شده است درایا مقایسه با سایر مردان، افزایش خطر سرطان پستان مشاهده نشده است. بطور کلی یک درصد از کل سرطان های سینه در آقایان ایجاد می شود (99 درصد خانم ها). هر چند در بیماران مبتلا به سندرم کلاین فلتر ریسک ایجاد سرطان پستان 60 برابر می شود. بنابراین در تمامی بیماران مبتلا به ژنیکوماستی (به غیر از سندرم کلاین فلتر)، بدون نگرانی از خطر سرطان پستان، انجام درمان جراحی (با تکنیک های مختلف لیپوساکشن با یا بدون برش جراحی) معقول و منطقی می باشدولی باید زیبائی را در نظر گرفت و گاهی در موارد شدید و بزرگی شدید پستان جراحی ارجح است . در بیماران مشکوک به هیپوگنادیسم، باید سندرم کلاین فلتر رد شود، چون در نحوه درمانی تاثیرگذار می باشد. زیرا در این گروه از بیماران به خاطر خطر سرطان، روش های جراحی با برش باز (ماستکتومی) ارجح تر است.

سیر تکاملی درمان ژنیکوماستی به چه صورت است ؟
احتمال اینکه ژنیکوماستی طول کشیده به طور خود به خود برطرف شود بعید می باشد و اغلب علی رغم درمان طبی به سمت فیروز متراکم غیرقابل برگشت و هیالینیزاسیون پیش می رود. قطع داروهایی که باعث ژنیکوماستی می شوند، اصلاح اختلال سیستمیک یا سیر طبیعی ژنیکوماستی فیزیولوژیک اغلب منجر به برگشت خودبخودی ژنیکوماستی می شود، هر چند اصلاح اختلال زمینه ای به ویژه اگر بیماری طول کشیده و فیبروز بافت پستان ایجاد شده باشد، مؤثر نیست. ولی هنوز هم روش های جراحی درمان استاندارد ژنیکوماستی می باشد