جراحی کم تهاجمی ستون فقرات چیست و چگونه انجام میشود؟

دکتر سلمان فلاح [ متخصص طب فیزیکی و توانبخشی ]آدرس وب سایت : www.drsalmanfallah.ir
آدرس مطب : اصفهان ، خیابان حکیم نظامی ، خیابان شریعتی غربی ، نبش کوچه 16 ، جنب مسجد امام حسن عسکری ، طبقه اول تلفن مطب : 91011414 - 031

به طور کلی، هدف جراحی کم تهاجمی ستون فقرات (MIS) تثبیت استخوان های مهره ای و مفاصل نخاعی و یا کاهش فشار وارد شده بر اعصاب نخاعی است که اغلب در نتیجه شرایطی مانند بی ثباتی ستون فقرات، خار استخوان، فتق دیسک، اسکولیوز یا تومورهای نخاعی بوجود آمده است.

مزایای جراحی کم تهاجمی

برخلاف جراحی باز ستون فقرات، روش های جراحی کم تهاجم می توانند سریع تر، ایمن تر و به زمان بهبودی کم تری نیاز داشته باشند. به دلیل کاهش آسیب به عضلات و بافت های نرم (در مقایسه با روش های باز)، مزایای بالقوه ای از جمله:

• نتایج بهتر زیبایی از برش های کوچک تر پوست (گاهی به اندازه چند میلی متر)
• خونریزی کمتر در اثر جراحی
• کاهش خطر آسیب عضلانی، به دلیل برش کمتر یا بدون نیاز به برش
• کاهش خطر عفونت و درد بعد از عمل
• بهبود سریع تر از جراحی و نیاز کمتر به توانبخشی
• کاهش وابستگی به داروهای ضد درد بعد از عمل

علاوه بر این، برخی از جراحی های MIS به عنوان روش های سرپایی انجام شده و فقط از بی حسی موضعی استفاده می کنند، بنابراین خطر کمتری برای واکنش منفی به بیهوشی عمومی وجود دارد.

عوارض جراحی کم تهاجمی

مانند هر عمل جراحی، هر چقدر هم که حداقل باشد، خطرات خاصی وجود دارد که شامل موارد زیر می شود، اما محدود به این ها نیست:

• عفونت
• خونریزی بیش از حد
• درد در محل پیوند
• آسیب عصبی
• لخته شدن خون
• عوارض ناشی از بی حسی
• نشت مایع نخاعی که ممکن است باعث سردرد یا مشکلات دیگر شود
• عدم تسکین کمر درد به اندازه کافی

همچنین احتمال کمی وجود دارد که جراحی اولیه MIS کامل نشود و نیاز به یک روش دوم یا جراحی باز کامل وجود داشته باشد.

شرایط درمان با MIS

• بیماری دژنراتیو دیسک
• فتق دیسک
• تنگی کانال نخاعی کمری
• تغییر شکل ستون فقرات مانند اسکولیوز
• عفونت های ستون فقرات
• بی ثباتی ستون فقرات از جمله اسپوندیلولیستزیس
• شکستگی های فشاری مهره ای
• تومورهای ستون فقرات

چگونگی جراحی ستون فقرات کم تهاجم

از آن جا که اعصاب نخاعی، مهره ها و دیسک ها در اعماق بدن واقع شده اند، هر رویکردی برای دسترسی به ناحیه نخاعی مستلزم حرکت بافت ماهیچه ای به خارج است. به طور کلی، این امر با استفاده از یک برش یا برش هایی کوچک و هدایت ابزارها و یا دوربین های ویدئویی میکروسکوپی از طریق این برش ها تسهیل می شود. بر خلاف تصور عموم، لیزرها به ندرت در جراحی های MIS استفاده می شوند.

تعدادی از روش ها را می توان برای به حداقل رساندن ضربه در حین جراحی MIS استفاده کرد. برخی از رایج ترین این تکنیک ها عبارتند از:

• استفاده از جمع کننده لوله ای:

این روش شامل اتساع پیش رونده بافت های نرم در مقابل برش مستقیم از طریق عضلات است. با استفاده از لوله ها برای دور نگه داشتن ماهیچه ها، جراح در معرض دید وسیع آن ناحیه کار قرار می گیرد. گاهی اوقات، جراح از اندوسکوپ یا میکروسکوپ متمرکز روی لوله برای کمک به انجام عمل جراحی از طریق استراتژی دسترسی حداقلی استفاده می کند. پس از اتمام روش، جمع کننده لوله ای را می توان برداشته و به بافت های متسع شده اجازه نزدیکی مجدد داد. بسته به وسعت و نوع جراحی، برش ها اغلب کوچک هستند.

• قرار دادن پیچ ها و میله ها از طریق پوست:

بسته به وضعیت بیمار، ممکن است برای تثبیت ستون فقرات یا همجوشی استخوان های ستون فقرات، ابزارهایی مانند میله و پیچ لازم باشد. روش های سنتی برای قرار دادن پیچ نیاز به کنار زدن گسترده ماهیچه ها و سایر بافت ها از سطح ستون فقرات دارد.

با این حال، محل قرارگیری از طریق پوست معمولاً شامل قرار دادن میله ها و پیچ ها از طریق برش های نسبتاً کوچک پوست بدون کالبد شکافی عضله زیرین است. با کمک تصاویر اشعه ایکس، سیم های راهنما از طریق پوست و در بین مهره های نخاعی و در امتداد مسیرهای مورد نظر برای پیچ ها قرار می گیرند. سپس، پیچ ها روی سیم های راهنما قرار گرفته و مسیر سیم ها را دنبال می کنند. این پیچ ها دارای تثبیت کننده های موقت هستند که در خارج از پوست گسترش یافته و پس از کمک به هدایت میله ها برای اتصال و محکم کردن پیچ ها، برداشته می شوند.

• مسیرهای دسترسی جانبی:

در برخی موارد، به ویژه مواردی که ستون فقرات کمری را درگیر می کند، نزدیک شدن به ستون فقرات از طرفین بدن، به دلیل محدود بودن مقدار بافت عضلانی که راه را مسدود می کند، کاهش درد را به دنبال دارد. این رویکرد معمولاً در پهلوی بیمار انجام می شود. سپس، یک جمع کننده لوله ای در کنار ستون فقرات قرار گرفته تا دسترسی به دیسک ها و استخوان های ستون فقرات را امکان پذیر کند.

• مسیر دسترسی توراکوسکوپی:

بسته به وضعیت بیمار، ممکن است لازم باشد به قسمت های جلوی ستون فقرات واقع در قفسه سینه و احاطه شده توسط قلب و ریه ها دسترسی پیدا کرد. رویکردهای دسترسی معمولی اغلب شامل باز کردن قفسه سینه از طریق برش های بزرگ است که ممکن است نیاز به برداشتن یک یا چند دنده داشته باشد. با این حال، دسترسی توراکوسکوپی متکی به چندین برش کوچک است که از طریق آن ها می توان پورت ها و دوربین هایی را برای تسهیل جراحی وارد کرد.

روش های متداول جراحی MIS

تعدادی از تکنیک های خاص برای جراحی MIS استفاده شده است. اگرچه این زمینه همچنان در حال توسعه است. در زیر برخی از رایج ترین گزینه ها مورد برسی قرار گرفته است:

• دیسکتومی: دیسک های نخاعی در اصل حلقه های کشسان با مواد نرم در داخل هستند که به عنوان بالشتک بین استخوان های مهره ای عمل می کنند. اگر حلقه الاستیک ضعیف شود، بافت نرم داخل می تواند خارج از حلقه الاستیک بیرون زده یا فتق کند. فتق دیسک می تواند اعصاب عبوری را فشرده کرده و در نتیجه باعث درد شود. اگر درمان جراحی برای برش یا برداشتن فتق دیسک توصیه می شود، ممکن است انجام این روش با جراحی MIS با استفاده از گشاد کننده های لوله ای و میکروسکوپ یا آندوسکوپ امکان پذیر باشد.
• رفع فشار ستون فقرات: تنگی نخاع، که تنگ شدن کانال مهره ها است، یک بیماری شایع بوده که می تواند منجر به فشردگی اعصاب شده و علائم مختلفی از جمله درد، بی حسی و ضعف عضلانی را ایجاد کند. در صورت توصیه به جراحی، ممکن است استخوان و بافت های نرم که باعث فشردگی عصب می شوند را از طریق رویکرد MIS با استفاده از اتساع کننده های لوله ای و میکروسکوپ یا آندوسکوپ بردارند. رایج ترین روش های رفع فشار شامل لامینکتومی و روزناتومی است.
• فیوژن ترانسفورمینال کمری درون بدنی (TLIF): این یک تکنیک MIS است که برای بیماران مبتلا به کمردرد مقاوم در برابر مکانیک کمر و رادیکولار همراه با اسپوندیلولیستزیس، بیماری دژنراتیو دیسک و فتق دیسک مکرر انجام می شود. با استفاده از دو برش کوچک خلفی، پیچ ها و میله ها بین دو یا چند سطح مهره ای قرار می گیرند. دیسک بین مهره ای برداشته شده و قفسی پر از استخوان با هدف تثبیت سطوح آسیب دیده در آن حفره قرار می گیرد.

فیوژن ستون فقرات

فیوژن ستون فقرات عملی است که یک اتحاد محکم بین دو یا چند مهره ایجاد می کند. این روش ممکن است باعث تقویت و تثبیت ستون فقرات شده و در نتیجه به کاهش کمر درد شدید و مزمن کمک کند.

تقریباً همه گزینه های درمانی جراحی برای ترکیب ستون فقرات شامل قرار دادن پیوند استخوان بین مهره ها است. پیوند استخوان ممکن است از لگن یا استخوان دیگری در همان بیمار (اتوگرافت) یا از استخوان شخص دیگر (آلوگرافت) گرفته شود. همچنین می توان از اکستندرهای پیوند استخوان و پروتئین های مورفوژنتیک استخوان (هورمون هایی که باعث رشد استخوان در داخل بدن می شوند) برای کاهش یا از بین بردن نیاز به پیوند استخوان استفاده کرد.