فشار خون بالا در کودکان و نوجوانان يک بيماري روبه رشد است که پزشکان غالبا از آن غفلت ميکنند. مقادير طبيعي فشار خون براي کودکان و نوجوانان بر اساس جنس، سن و قد تهيه شده و در قالب جداول استاندارد در دسترس هستند... تعريف مرحله قبل از پرفشاري خون prehypertensionدر کودکان و نوجوانان اين است:

فشار خون بيشتر يا مساوي صدک 90 ولي کمتر از صدک 95 براي جنس، سن و قد، يا داشتن فشار خون 80/120 ميليمتر جيوه يا بيشتر. پرفشاري خون به صورت فشار خون مساوي يا بيشتر از صدک 95 تعريف ميشود. احتمال وجود اتيولوژي ثانويه براي پرفشاري خون در کودکان بسيار بيشتر از بزرگسالان است و بيماري پارانشيمي کليه و بيماري عروق کليه شايعترين علل آن محسوب ميشوند.

وجود اضافه وزن و چاقي در کودکان، همراهي قوي با پرفشاري خون اوليه دارد. در تمامي کودکاني که تشخيص پرفشاري خون براي آنها به تازگي گذاشته شده، اخذ شرح حال و انجام معاينه به منظور رد بيماريهاي طبي زمينهاي ضروري است. کودکان مبتلا به پرفشاري خون همچنين بايد از نظر ساير عوامل خطر بيماري قلبي- عروقي شامل ديابت و هيپرليپيدمي غربالگري شوند و با انجام اکوکارديوگرافي و معاينه شبکيه تحت ارزيابي از نظر آسيب اعضاي هدف قرار بگيرند.

يکي از درمانهاي پرفشاري خون در کودکان تغييرات سبک زندگي شامل اين موارد است: کاهش وزن براي بيماران دچار اضافهوزن يا چاقي، رعايت رژيم غذايي سالم و کمسديم، فعاليت جسمي منظم، و اجتناب از مصرف سيگار و الکل. کودکان مبتلا به پرفشاري خون علامتدار، پرفشاري خون ثانويه، آسيب اعضاي هدف، ديابت يا پرفشاري خون پايدار عليرغم اقدامات غير دارويي، بايد تحت درمان با داروهاي ضد فشار خون قرار گيرد. ديورتيکهاي تيازيدي، مهارکنندههاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين، بلوکرهاي گيرنده آنژيوتانسين II، بتابلوکرها و بلوکرهاي کانال کلسيم در کودکان بيخطر و موثر هستند و به خوبي تحمل ميشوند

فشار نوجوانان را بگيريد :
فشار خون بالا يک مشکل روبهرشد در نوجوانان محسوب ميشود که يک دليل آن افزايش شيوع چاقي در اين گروه سني است...با اين حال مطالعهاي در آمريکا نشان ميدهد که پزشکان توجه چنداني به راهکارهاي تشخيصي موجود براي پرفشاري خون نوجوانان ندارند.

بر اساس اين راهکارها در تمامي ويزيتهاي نوجوانان، فشار خون آنها بايد چک شود و در صورت رسيدن به تشخيص پرفشاري خون، دو آزمون اکوکارديوگرافي و سونوگرافي کليهها حتما بايد انجام گيرند. با اين حال بر اساس اين مطالعه، پزشکان حتي در صورت کشف پرفشاري خون اکثرا فقط انجام نوار قلب را درخواست ميکنند که بر اساس راهکارهاي موجود هيچ جايگاهي در بررسي چنين بيماراني ندارد.

در اين مطالعه پرونده 951 نوجوان 18-12 ساله مبتلا به پرفشاري خون در ايالت ميشيگان که تحت پوشش بيمه مديکيد قرار داشتند، از نظر وضعيت آزمونهاي درخواستشده بررسي شد. نوار قلب (که راحتتر و در دسترستر از بقيه آزمونها بود) براي بيش از نيمي از بيماران درخواست شده بود ولي فقط 24 بيماران تحت اکوکارديوگرافي و فقط 22 تحت سونوگرافي کليهها قرار گرفته بودند. (نقل ازنشریه نوین پزشکی )

فشار خون بالا درکودکان:
فشار خون بالا در کودکان و نوجوانان يک بيماري روبهرشد است که پزشکان غالبا از آن غفلت ميکنند. مقادير طبيعي فشار خون براي کودکان و نوجوانان بر اساس جنس، سن و قد تهيه شده و در قالب جداول استاندارد در دسترس هستند...

تعريف مرحله قبل از پرفشاري خون (prehypertension) در کودکان و نوجوانان اين است: فشار خون بيشتر يا مساوي صدک 90 ولي کمتر از صدک 95 براي جنس، سن و قد، يا داشتن فشار خون 80/120 ميليمتر جيوه يا بيشتر. پرفشاري خون به صورت فشار خون مساوي يا بيشتر از صدک 95 تعريف ميشود. احتمال وجود اتيولوژي ثانويه براي پرفشاري خون در کودکان بسيار بيشتر از بزرگسالان است و بيماري پارانشيمي کليه و بيماري عروق کليه شايعترين علل آن محسوب ميشوند.

وجود اضافهوزن و چاقي در کودکان، همراهي قوي با پرفشاري خون اوليه دارد. در تمامي کودکاني که تشخيص پرفشاري خون براي آنها به تازگي گذاشته شده، اخذ شرح حال و انجام معاينه به منظور رد بيماريهاي طبي زمينهاي ضروري است. کودکان مبتلا به پرفشاري خون همچنين بايد از نظر ساير عوامل خطر بيماري قلبي- عروقي شامل ديابت و هيپرليپيدمي غربالگري شوند و با انجام اکوکارديوگرافي و معاينه شبکيه تحت ارزيابي از نظر آسيب اعضاي هدف قرار بگيرند.

يکي از درمانهاي پرفشاري خون در کودکان تغييرات سبک زندگي شامل اين موارد است: کاهش وزن براي بيماران دچار اضافهوزن يا چاقي، رعايت رژيم غذايي سالم و کمسديم، فعاليت جسمي منظم، و اجتناب از مصرف سيگار و الکل. کودکان مبتلا به پرفشاري خون علامتدار، پرفشاري خون ثانويه، آسيب اعضاي هدف، ديابت يا پرفشاري خون پايدار عليرغم اقدامات غير دارويي، بايد تحت درمان با داروهاي ضد فشار خون قرار گيرد. ديورتيکهاي تيازيدي، مهارکنندههاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين، بلوکرهاي گيرنده آنژيوتانسين II، بتابلوکرها و بلوکرهاي کانال کلسيم در کودکان بيخطر و موثر هستند و به خوبي تحمل ميشوند.

پرفشاري خون در کودکان و نوجوانان يک بيماري رو به رشد است. در کودکان 18-3 ساله، شيوع مرحله قبل از پرفشاري خون 4/3و شيوع پرفشاري خون 6/3% تخمين زده ميشود. شيوع ترکيبي اين دو مشکل در نوجوانان چاق به بيش از 30% در پسران و 30% -23% در دختران ميرسد. فشار خون بالا در کودکي به طور شايعي باعث پرفشاري خون در بزرگسالي ميشود و پرفشاري خون در بزرگسالي علت اصلي مرگ زودهنگام در سراسر جهان است.

کودکان مبتلا به پرفشاري خون ممکن است شواهدي از آسيب اعضاي هدف شامل هيپرتروفي بطن چپ و تغييرات پاتولوژيک عروقي را نشان بدهند. پرفشاري خون اوليه در کودکان همچنين همراهي شايعي با ساير عوامل خطر بيماري قلبي- عروقي از قبيل هيپرليپيدمي و ديابت دارد.

عليرغم شيوع بالا و خطرات احتمالي پرفشاري خون در کودکان، پزشکان غالبا اين مشکل را در اين جمعيت تشخيص نميدهند. در يک مطالعه بر مبناي ثبت الکترونيک مدارک پزشکي، پرفشاري خون فقط در 26% از کودکان مبتلا به فشار خون بالاي اثباتشده تشخيص داده شده است. مقادير طبيعي فشار خون در کودکان بر حسب جنس، سن و قد متغير هستند. بنابراين براي مقابله با اين مشکل شايع و فزاينده لازم است تا پزشکان هوشياري بيشتري را نسبت به تشخيص و درمان پرفشاري خون در کودکان داشته باشند.

تعريف پرفشاري خون:
مقادير طبيعي فشار خون در کودکان با افزايش جثه افزايش مييابند. جداول مربوط به مقادير طبيعي و غير طبيعي فشار خون بر اساس سن، جنس و قد به عنوان مثال در نشانيهاي مربوط به موسسه ملي سلامت ايالات متحده (NIH) در دسترس هستند(1). همچنين ابزارهايي دستي براي کمک به پزشکان در تعيين سريع و صحيح طبيعي يا غيرطبيعي بودن فشار خون کودکان، وجود دارد.

برنامه آموزشي ملي فشار خون بالا(2) (NHBPEP) تعريفهايي را براي پرفشاري خون و مرحله قبل از پرفشاري خون در کودکان و نوجوانان منتشر کرده است . تعريف پرفشاري خون اين است: ميانگين فشار سيستولي يا دياستولي برابر يا بيشتر از صدک 95 در حداقل 3 نوبت مجزا. پس از گذاشتن تشخيص پرفشاري خون، به منظور کمک به ارزيابي و تصميمگيريهاي درماني آن را به مرحله 1 يا 2 طبقهبندي ميکنند.

ميزان بروز پرفشاري خون ثانويه در کودکان و نوجوانان نسبت به بزرگسالان بسيار بالاتر است. کودکان و خردسالان مبتلا به پرفشاري خون مرحله 2 به احتمال بيشتري پرفشاري خون ثانويه دارند در حالي که شيوع پرفشاري خون اوليه در نوجوانان و جوانان بيشتر است. بيماريهاي پارانشيمي کليه و بيماريهاي عروقي کليه علت اکثر موارد پرفشاري خون ثانويه را تشکيل ميدهند.

عوامل خطر:
چاقي و اضافهوزن با پرفشاري خون اوليه در کودکان همبستگي قوي دارند. سابقه خانوادگي پرفشاري خون يا بيماري قلبي- عروقي، جنس مذکر و سيگار کشيدن مادر در بارداري نيز جزء عوامل خطر محسوب ميشوند و در مقابل، خطر پرفشاري خون در کودکاني که با شير مادر تغذيه شدهاند، کمتر است.

نژاد و قوميت نيز با خطر پرفشاري خون در کودکان همراهي ثابتي دارند. شواهدي وجود دارد مبني بر اين که کودکان سياهپوست مبتلا به پرفشاري خون اوليه ممکن است در مقايسه با کودکان غير سياهپوست، بيشتر در معرض خطر بيماري قلبي- عروقي قرار داشته باشند.

تشخيص:
اندازه گيري فشار خون:
توصيه NHBPEP آن است که از 3 سالگي، در تمامي ويزيتهاي کودکان در مطب فشار خون آنها نيز اندازهگيري شود. مطلوب آن است که اندازهگيري به وسيله سمع صورت گيرد زيرا جداول استاندارد فشار خون مبتني بر اين روش هستند. در صورتي که از يک دستگاه اسيلومتريک (اتوماتيک) استفاده ميشود، در صورت وجود مقادير بالاي صدک 90، اندازهگيري بايد به وسيله سمع تکرار شود.

يک علت شايع اندازهگيري غلط فشار خون، استفاده از کاف فشارسنج با اندازه نامناسب است. کاف داراي اندازه مناسب آن است که پهناي محفظه بادشونده آن حداقل 40درصد از محيط بازو را در نقطه وسط بين آکروميون و اولهکرانون بپوشاند و طول آن نيز 100%-80% محيط بازو باشد. پزشکاني که مراقبت از کودکان و نوجوانان را بر عهده دارند بايد کافهاي با اندازههاي مختلف داشته باشند تا نسبت به اندازه مناسب آن براي هر بيمار اطمينان حاصل کنند.

هنگامي که اندازه مناسب براي بازوي بيمار چيزي بين دو کاف موجود باشد، هميشه بايد از کاف بزرگتر استفاده کرد زيرا کافي که خيلي کوچک باشد ميتواند فشار خون را اشتباها بالا نشان بدهد ولي کافي که قدري بزرگ باشد، باز هم فشار خون را نسبتا درست اندازه ميگيرد. قبل از اندازهگيري فشار خون بيمار نبايد داروها يا غذاهاي محرک مصرف کرده باشد. حداقل از 5 دقيقه قبل از اندازهگيري هم بيمار بايد به آرامي روي يک صندلي تکيه دار نشسته و کف پاهايش را روي زمين گذاشته باشد.

فشار خون را بايد در بازوي راست در حالي که روي تکيهگاهي در سطح قلب قرار گرفته است، اندازه گرفت زيرا در صورت وجود کوارکتاسيون آئورت، فشار دست چپ به صورت نادرستي پايين خواهد بود. در صورتي که فشار خون بيش از صدک 90 باشد، اندازهگيري آن بايد مجددا در همان ويزيت تکرار شود تا روايي آن تاييد گردد. براي گذاشتن تشخيص پرفشاري خون يا مرحله قبل از پرفشاري خون، فشار خون بايد در 3 نوبت مجزا بالا باشد.

پايش فشار خون در منزل ميتواند به افتراق پرفشاري خون حقيقي از پرفشاري خون ناشي از روپوش سفيد کمک کند و براي تعيين پاسخ به درمان ضد فشار خون نيز ميتواند مفيد باشد. در يک مطالعه ميزان شيوع پرفشاري خون ناشي از روپوش سفيد در کودکان ارجاعشده براي ارزيابي پرفشاري خون 53درصدبود.

در صورتي که مقدار اندازهگيريشده در مطب فقط کمي بالا بود يا به صورت متناوب بالا و پايين ميشد، يا در صورت طبيعي بودن اندازهگيريهاي فشار خون در منزل، پايش فشار خون در منزل را بايد مد نظر قرار داد. از آنجا که پايش فشار خون در منزل فقط به روش اسيلومتريک انجام ميشود، نگرانيهايي در مورد مقادير طبيعي آنها در کودکان وجود دارد. از اين رو، فرد تفسيرکننده اين نتايج بايد از تجربه قابل ملاحظهاي در زمينه پرفشاري خون کودکان برخوردار باشد.

پس از گذاشتن تشخيص پرفشاري خون يا مرحله قبل از پرفشاري خون، اخذ شرح حال و انجام معاينه فيزيکي ميتواند به تعيين اوليه يا ثانويه بودن آن کمک کند. کودکان بسيار کمسن و کودکان مبتلا به پرفشاري خون مرحله 2 يا داراي علايم و نشانههاي مطرحکننده يک بيماري سيستميک زمينهاي، به ارزيابي بيشتر از نظر پرفشاري خون ثانويه نياز دارند. راهکارهاي NHBPEP و جامعه پرفشاري خون اروپا براي ارزيابي کودکان و نوجوانان مبتلا به پرفشاري خون در ادامه تشريح خواهند شد.

شرح حال:
سوابق پزشکي بيمار از جمله سوابق مربوط به تولد و رشد و تکامل بايد پرسيده شوند و جستجو براي وجود بيماريهاي اورولوژيک، کليوي، قلبي، درونريز و عصبي بايد تکميل گردد. بسياري از داروها باعث افزايش فشار خون ميشوند. بنابراين بايد مروري کامل بر داروهاي مصرفي بيمار از جمله داروهاي بدون نسخه، مکملهاي تغذيهاي، داروهاي نيروزا و مواد غير مجاز بايد انجام گيرد.

از آنجا که اختلال خواب با پرفشاري خون مرتبط است، سوالاتي در مورد وضعيت خواب بيمار نيز بايد پرسيده شود. بيماران همچنين بايد از نظر سابقه خانوادگي پرفشاري خون، ساير عوامل خطر بيماري قلبي- عروقي و سندرمهاي کليوي يا درونريز غربالگري شوند. عوامل خطري از قبيل نداشتن تحرک جسمي، رژيم غذايي غير سالم، سيگار کشيدن و مصرف الکل نيز بايد مشخص گردند.

مرور کامل دستگاههاي بدن ممکن است يک اختلال طبي زمينهاي يا علايمي از يک فوريت(1) (سردرد يا استفراغ) يا اورژانس(2) (تشنج يا تغيير وضعيت هوشياري) پرفشاري خون را نشان بدهد که نياز به ارزيابي و درمان اورژانس داشته باشد.

معاينه فيزيکي:
در اکثر کودکان مبتلا به پرفشاري خون، يافتههاي معاينه فيزيکي طبيعي هستند. شاخص توده بدن (BMI) بايد براي هر کودک تعيين شود زيرا چاقي با پرفشاري خون اوليه همراه است. همچنين رشد نامناسب کودک ممکن است وجود يک بيماري مزمن زمينهاي را نشان بدهد. فشار خون بايد در هر دو بازو در حالت نشسته و در يک پا در حالت خوابيده به شکم اندازهگيري شود.

فشار خون در هر دو دست بايد تقريبا برابر باشد اما فشار خون پا به صورت طبيعي 20-10 ميليمتر جيوه بالاتر است. در صورتي که تفاوت قابل ملاحظهاي بين فشار خون دو دست وجود داشته باشد يا فشار خون پا کمتر از فشار خون دست باشد يا نبضهاي فمورال کاهش يافته باشند، کودک ممکن است به کوارکتاسيون آئورت مبتلا باشد. وجود برويي شکمي مطرحکننده بيماري عروق کليه است و دستگاه تناسلي مبهم ميتواند با افزايش مينرالوکورتيکوييدها همراه باشد. ساير معاينات بايد بر شناسايي يافتههاي فيزيکي همراه با ساير بيماريهاي زمينهاي مسبب پرفشاري خون تمرکز داشته باشد .

آزمونهاي تشخيصي:
بررسيهاي آزمايشگاهي اوليه به منظور ارزيابي اتيولوژيهاي زمينهاي، شناسايي عوامل خطر بيماري قلبي- عروقي و بررسي آسيب اعضاي هدف انجام ميشوند. آزمونهاي اضافي توصيهشده توسط NHBPEP براي کودکان و نوجوانان مبتلا به موارد تاييدشده پرفشاري خون يا مرحله قبل از پرفشاري خون، در جدول 3 به صورت خلاصه آمده است. در صورت شک بالا به وجود پرفشاري خون ثانويه در کودک، ممکن است بررسيهاي هدفمند بيشتري ضرورت داشته باشند که اين کار معمولا در کنار مشاوره فوق تخصصي انجام ميشود.

درمان:
اهداف کنترل فشار خون بر حسب اتيولوژي پرفشاري خون، وجود ساير بيماريهاي طبي و شواهد آسيب اعضاي هدف تعيين ميشوند. کودکان مبتلا به پرفشاري خون اوليه بدون عارضه و بدون آسيب اعضاي هدف، کافي است که به سطح فشار خون کمتر از صدک 95 برسند. هدف درمان در کودکان مبتلا به بيماري مزمن کليه، ديابت يا شواهد آسيب اعضاي هدف، آن است که فشار خون کمتر از صدک 90 باشد.

توجه به اين نکته مهم است که اين اهداف فشار خون بر اساس نظر اجماعي متخصصين تعيين شدهاند و نه بر مبناي شواهد حاصل از کارآزماييهاي تصادفيشده بررسيکننده پيامدهاي طولانيمدت مبتني بر بيماران. اين توصيهها در بسياري از موارد بر اساس مطالعات بزرگسالان تعميم داده شدهاند. کودکان مبتلا به پرفشاري خون به پايش دورهاي آسيب اعضاي هدف و بررسي دورهاي از نظر بروز ساير عوامل خطر بيماري قلبي- عروقي نياز دارند. کودکان داراي علايم فوريت يا اورژانس پرفشاري خون، به درمان فوري (معمولا به کمک داروهاي وريدي ضد فشار خون در شرايط پايش دقيق) نيازمند هستند.

اصلاح سبک زندگي:
تمامي کودکان مبتلا به پرفشاري خون يا مرحله قبل از پرفشاري خون بايد تحت تغييرات درماني سبک زندگي قرار بگيرند تا علاوه بر کاهش فشار خون، ايجاد ساير عوامل خطر بيماري قلبي- عروقي در آنها کاهش يابد. کودکان مبتلا به اضافهوزن يا چاقي بايد به کاهش وزن تشويق شوند. همچنين کودکان چاق بايد براي دريافت مداخلات رفتاري جدي و جامع ارجاع گردند.

فعاليت جسمي مستمر و منظم، موثرترين تغيير سبک زندگي براي کاهش فشار خون است و NHBPEP توصيه کرده که فعاليت جسمي هوازي متوسط به ميزان 6-30 دقيقه در اکثر روزها انجام شود و فعاليتهاي کمتحرک به کمتر از 2 ساعت در روز برسد. شرکت در مسابقات ورزشي در موارد زير مجاز است: مرحله قبل از پرفشاري خون، پرفشاري خون مرحله 1 در غياب آسيب اعضاي هدف، و پرفشاري خون مرحله 2 کنترلشده.

شواهد چنداني وجود ندارد که نشان دهد مداخلات رژيم غذايي بتوانند باعث کاهش معنيدار فشار خون در کودکان شوند. با اين حال، متخصصين معتقدند که کودکان مبتلا به پرفشاري خون ممکن است از مصرف غذاهاي سرشار از ميوهها و سبزيجات تازه، فيبر و لبنيات بدون چربي و در عين حال کاهش سديم دريافتي، سود ببرند.

يک مطالعه نشان داد که رژيم غذايي DASH (رويکردهاي رژيم غذايي براي توقف پرفشاري خون) در مقايسه با مشاوره رژيمي استاندارد، باعث کاهش معنيدار فشار خون در نوجوانان ميشود. در تمامي کودکان بايد از مصرف سيگار و الکل پرهيز شود اما اين پرهيز در مبتلايان به پرفشاري خونباز هم مهمتر است زيرا ثابت شده که مصرف سيگار خطر بيماري قلبي- عروقي را افزايش ميدهد و مصرف الکل نيز در مطالعات بزرگسالان باعث افزايش فشار خون ميشده است.

درمان دارويي:
کودکان مبتلا به پرفشاري خون علامتدار، پرفشاري خون ثانويه، آسيب اعضاي هدف، ديابت يا پرفشاري خون پايدار عليرغم اقدامات غير دارويي، بايد تحت درمان با داروهاي ضد فشار خون قرار بگيرند. توافقي در مورد بهترين درمان خط اول ضد فشار خون در کودکان وجود ندارد و تاکنون هيچ کارآزمايي باليني انجام نشده که پيامدهاي درازمدت مبتني بر بيمار را براي اين داروها ارزيابي کند. از اين رو، توصيههاي حاضر بر مطالعات بزرگسالان مبتني هستند.

ديورتيکهاي تيازيدي، مهارکنندههاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين، بلوکرهاي گيرنده آنژيوتانسين II، بتابلوکرها و بلوکرهاي کانال کلسيم در کودکان بيخطر و موثر هستند و به خوبي تحمل ميشوند. هنگام انتخاب درمان اوليه، بايد به وجود بيماريهاي طبي همزمان و سبک زندگي بيمار توجه شود. به عنوان مثال، مهارکنندههاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين در کودکان مبتلا به بيماري کليوي همراه با پروتئينوري انتخاب خوبي هستند يا مثلا بتا بلوکرها به دليل ممنوعيت در برخي رويدادهاي ورزشي، نبايد براي ورزشکاران مسابقات قهرماني تجويز شوند.

توصيه NHBPEP آن است که داروي ضد فشار خون با کمترين دوز توصيهشده شروع شود و سپس دوز آن به تدريج افزايش يابد تا هدف فشار خون حاصل شود. در صورت عدم دستيابي به هدف با حداکثر دوز يک دارو، يک داروي داراي عملکرد متفاوت و کمکي را بايد اضافه کرد.

منبع:

Riley M, Bluhm B. High Blood Pressure in Children and Adolescents. American Family Physician April 1, 2012; 85: 693-700.

---