
آرتروز زانو یکی از شایع ترین علل درد مزمن زانوست که به دنبال فرسایش تدریجی غضروف مفصلی ایجاد می شود. با افزایش سن، کاهش انعطاف پذیری و تخریب غضروف بین استخوان ران و ساق پا شروع شده و به مرور زمان کل ساختار مفصل شامل استخوان زیر غضروف، منیسک ها، رباط ها و حتی سیستم عضلانی اطراف زانو را درگیر می کند. نتیجه این روند، درد، خشکی صبحگاهی، محدودیت حرکتی و کاهش کیفیت زندگی است.
اما همه بیماران مبتلا به آرتروز، نیاز به جراحی ندارند. در بسیاری از موارد، درمان غیر جراحی آرتروز زانو می تواند به طور مؤثر درد را کنترل کرده، التهاب را کاهش دهد و عملکرد مفصل را بهبود ببخشد. درمان آرتروز زانو بدون جراحی در تهران بصورت تخصصی توسط دکتر علی نقره کار ارائه می شود. پس از ارزیابی دقیق شدت آرتروز و شرایط بیمار، روش های کم تهاجمی و هدفمند انتخاب می شوند تا بدون نیاز به جراحی، روند پیشرفت بیماری کنترل و تحرک بیمار حفظ شود. در ادامه با این درمان های غیر جراحی آرتروز زانو آشنا شوید.
اگر از درد، خشکی و محدودیت حرکتی زانو رنج می برید، برای بررسی تخصصی و شروع درمان غیر جراحی آرتروز زانو در کلینیک درد دکتر نقره کار ، فوق تخصص درد در تهران، وقت مشاوره رزرو کنید و بدون جراحی روند بهبود را آغاز نمایید.
💻 نوبت دهی اینترنتی دکتر نقره کار
📞 تماس: 02188670088

آرتروز زانو بر اساس معاینه بالینی، بررسی علائم بیمار و نتایج تصویربرداری مانند رادیوگرافی ساده، معمولاً به چهار درجه تقسیم می شود. در درجات خفیفتر، تخریب غضروف محدود بوده و علائم بیشتر به صورت درد خفیف و خشکی مفصل بروز می کند؛ اما با پیشرفت بیماری، ساییدگی غضروف افزایش یافته و فاصله مفصلی کاهش پیدا می کند.
در درجه چهار آرتروز زانو، تخریب غضروف شدید است و در بسیاری از موارد درمان های غیرجراحی پاسخ کافی نمی دهند و ممکن است تعویض مفصل به عنوان گزینه نهایی مطرح شود. با این حال، اغلب بیماران در درجه دو یا سه آرتروز زانو مراجعه می کنند که در این مراحل، درمان های غیر جراحی آرتروز زانو و روش های نوین کنترل درد می توانند به شکل قابل توجهی درد را کاهش داده و عملکرد مفصل را بهبود دهند.
نکته مهم این است که هرچه بیمار در مراحل ابتدایی بیماری برای درمان اقدام کند، روند کنترل علائم ساده تر، سریع تر و مؤثرتر خواهد بود و احتمال پیشگیری از پیشرفت بیماری افزایش می یابد.

تشخیص آرتروز زانو به کمک معاینه بالینی و عکس ساده زانو در کنار رد کردن بعضی از بیماری های احتمالی دیگر توسط پزشک متخصص آرتروز زانو انجام می گیرد.
درمان های آرتروز زانو بدون جراحی از درمان های ساده با اصلاح سیک زندگی شروع می شوند و تا درمان های تخصصی ادامه پیدا می کنند. در ادامه با این درمان های غیر جراحی آرتروز زانو به عنوان بهترین درمان آرتروز زانو آشنا شوید.
| درمان غیر جراحی آرتروز زانو | روش ها | هدف و کاربرد |
| ورزش درمانی | تمرینات تقویتی و کششی عضلات اطراف زانو، تمرینات تعادلی و استقامتی | افزایش ثبات و تحرک مفصل، کاهش فشار روی زانو، بهبود عملکرد حرکتی |
| اصلاح سبک زندگی | کاهش وزن، مدیریت فعالیت روزانه، استراحت متناوب، استفاده از وسایل کمکی | کاهش فشار بر مفصل، پیشگیری از آسیب بیشتر، کنترل درد |
| دارویی | مسکن ها، داروهای ضدالتهاب (NSAID)، داروهای غضروف ساز (گلوکزامین و کندرویتین)، اسیدهای چرب امگا ۳، ژل ها و کرم های موضعی | کنترل درد، کاهش التهاب، حمایت از غضروف مفصلی |
| داروهای گیاهی | مکمل های ضدالتهاب گیاهی، عصاره های طبیعی برای کاهش التهاب و درد | کاهش التهاب، تسکین درد، حمایت از مفصل |
| درمان های تخصصی غیرجراحی | تزریق داخل مفصلی کورتون، هیالورونیک اسید، پی آر پی، اوزون تراپی، آر اف، تکار تراپی، لیزر درمانی، پرولوتراپی، شستشوی تخلیه ای زانو، سلول های بنیادی، آرتروسکوپی محدود | کاهش التهاب، تسکین درد، بهبود حرکت و عملکرد مفصل، تحریک بازسازی بافت ها، پیشگیری از پیشرفت بیماری |
روش های درمان غیرجراحی آرتروز زانو شامل مجموعه ای از روش های تخصصی است که با هدف کاهش درد، بهبود عملکرد مفصل و تحریک بازسازی بافت ها انجام می شود. این اقدامات معمولاً در کلینیک درد یا تحت نظر پزشکفوق تخصص درد یا متخصص طب فیزیکی انجام می شوند و شامل موارد زیر هستند:
یکی از مدالیته های پر کاربرد در زمینه درمان آرتروز زانو بدون عمل، لیزر است. لیزر دستگاهی است که نور گسیل شده از اتم ها و مولکول ها را به صورت موازی و هم جهت درآورده و در نهایت یک موج نور متمرکز و قوی تشکیل می دهد. لیزر یک روش درمانی غیر تهاجمی است، اثرات ضد درد آن نیاز به مصرف مسکن ها را کاهش می دهد، به راحتی قابل استفاده بوده و در صورتی که توسط فرد متخصص و آموزش دیده انجام شود عوارضی ندارد. لیزر پرتوان باعث تحریک میتوکندری ها (مرکز تنفس و سوخت و ساز سلولی)، کاهش ادم (ورم) بافتی و افزایش خون رسانی به بافت آسیب دیده شده و با تحریک پایانه های عصبی، اثرات ضد درد خود را اعمال می کند.
تعداد جلسات درمانی معمولا بین 3 تا 5 جلسه است اما بر اساس تصمیم پزشک میتواند متغیر باشد. انجام جلسات لیزر درمانی در کنار سایر توصیه های پزشک معالج، اعم از مصرف دارو، ورزش و … به دستیابی به بهترین نتایج کمک می کند.
واژه تِکار (TECAR) مخفف Transfer Energy Capacitive And Resistive است و یکی از جدیدترین روش های کاهش درد به شمار می آید و در آن از امواج رادیوفرکانس جهت انتقال انرژی به بافت استفاده می شود. فواید درمانی تکارتراپی روی بدن توسط اثرات غیرگرمایی و گرمایی اعمال می شود. اثرات غیر گرمایی با ورود امواج رادیوفرکانس به بافت و انتقال جریان الکترومغناطیسی ایجاد می شود.
جریان الکترومغناطیسی باعث حرکت سریع تر یون های موجود در بافت و در نتیجه افزایش فعالیت سیستم لنفاوی شده که اثرات مطلوبی مانند کاهش تورم و التهاب را به دنبال دارد. اثرات گرمایی تکارتراپی بر مبنای اتساع عروق است و با افزایش جریان خون در بافت هدف، منجر به افزایش رساندن اکسیژن و مواد مغذی به بافت تحت درمان و در نتیجه تسریع بهبود بافتی، کوتاه شدن مدت زمان ریکاوری، کاهش درد و افزایش دامنه حرکتی مفاصل می شود.
هر جلسه تکار تراپی بین 20 تا 30 دقیقه زمان می برد و تعداد جلسات و فواصل آن توسط پزشک متخصص تعیین می شود.
برای مطالعه بیشتر بخوانید: تفاوت پی آر پی و ارتوکین تراپی
در صورت عدم پاسخ درد زانو به درمان های گفته شده و یا در بیمارانی که به صورت حاد دچار تشدید درد، تورم و گرمی در مفصل زانو شده اند، تزریق داخل مفصلی کورتون به بهبود سریع علائم کمک می کند. بسیاری از بیماران به دلیل نگرانی از ایجاد پوکی استخوان به دنبال تزریق داخل مفصلی کورتون، از پذیرفتن این درمان اجتناب می کنند در حالیکه تزریق داخل مفصلی نسبت به مصرف خوراکی و یا تزریق عضلانی ترکیبات کورتونی، عوارض بسیار ناچیزی دارد و سبب ایجاد و یا تشدید پوکی استخوان نمی شود.
به طورکلی تزریق کورتون با فواصل تزریق سه ماهه در هر مفصل بلامانع است و باعث کاهش قابل توجه و سریع درد می شود ولی این کاهش علائم به طور معمول حداکثر بین یک تا سه ماه طول می کشد. در صورت وجود تورم مفصلی قابل توجه، تخلیه ی مایع مفصل توسط پزشک به کنترل بهتر و سریع تر علائم کمک می کند.
امروزه علاوه بر داروهای کورتونی، از ترکیبات جدیدتری برای تزریق داخل مفصل زانو استفاده می شود. با توجه به نگرانی های موجود نسبت به تزریق داروهای کورتونی، استفاده از این ترکیبات جدید، روز به روز مورد توجه و استقبال بیشتری از جانب بیماران قرار می گیرد. این ترکیبات عبارتند از:
این داروها که به اشتباه به عنوان غضروف ساز شناخته می شوند باعث افزایش لغزندگی و کاهش اصطکاک در فضای مفصل می گردند که در نهایت به کاهش درد، بهبود عملکرد و افزایش انعطاف پذیری و دامنه ی حرکت مفصل زانو منجر می شوند. تعداد تزریق ژل به زانو بر اساس جرم مولکولی دارو از یک تا سه نوبت تزریق در هر دوره ی درمان متغیر است و اثرات آن به مدت چندین ماه ادامه دارد.
خون از دو قسمت پلاسما و سلول های خونی تشکیل شده است. پلاسما بخش مایع خون ماست که از آب و پروتئین تشکیل شده و باعث تسهیل حرکت گلبول های قرمز و سفید درون رگ ها می شود. پلاکت ها ذرات کوچکی هستند که در تشکیل لخته خون و ترمیم بافتی نقش دارند.
برای تهیه ی پلاسمای غنی از پلاکت یا پی آرپی، ابتدا ۳۰ تا ۴۰ سی سی خون از بیمار گرفته می شود. سپس با استفاده از دستگاه سانتریفیوژ، پلاسما که غنی از پلاکت است از سلول های خونی جدا می گردد. این پلاسما که پس از این مراحل، پی آرپی نامیده می شود، با سرنگ از داخل لوله جمع آوری شده و برای تزریق آماده می شود. به دنبال تزریق پی آرپی، پلاکت ها در محل آسیب پخش شده، مواد ترمیم کننده ترشح می کنند و فرآیند بازسازی بافت آغاز می گردد.
در هر دوره درمان معمولاً دو تزریق با فاصله ی دو تا چهار هفته انجام می شود. این روش تأثیر قابل توجهی در کاهش درد و بهبود عملکرد بیمار دارد و اثرات آن در مقایسه با سایر روش های تزریقی، ماندگاری بیشتری دارد. به همین دلیل در فرایند درمان بیماران مبتلا به آسیب های مفصلی، مراجعه به بهترین مرکز پی آر پی زانو در تهران می تواند روند بهبودی را به طور محسوسی تسریع کند.
این روش درمانی یک روش درمانی وابسته به تزریق است که برای درمان درد های مزمن اسکلتی-عضلانی مانند آرتروز زانو به کار می رود. مکانیسم عملکرد این روش مشخص نیست اما فرضیات موجود بیان می کنند که در طی تزریق، تحریکی در بافت های آسیب دیده ایجاد می شوند که می تواند پیام ترمیم بافتی را فعال کند. معمول ترین ماد ه ای که برای تزریق در این روش استفاده می شود دکستروز هایپرتونیک است.
اوزون یک گاز بی رنگ و بدبو است که از سه اتم اکسیژن تشکیل شده و عملکرد اصلی آن حفاظت در برابر اشعه ماورا بنفش خورشید است. علی رغم برخی عوارض نامطلوب مانند اثرات سمی بر سیستم تنفسی، گاز اوزون اثرات درمانی بسیار زیادی نیز دارد. در سال های اخیر استفاده از اوزون تراپی در کنترل درد و بهبود عملکرد بیماران مبتلا به بیماری های اسکلتی-عضلانی مورد توجه پزشکان زیادی در سراسر دنیا قرار گرفته و با توجه به این که گاز اوزون خاصیت ضد التهابی بالایی داشته، نسبتا سریع الاثر است و محدودیت های تزریق کورتیکواستروئید (کورتون) را ندارد، محبوبیت زیادی پیدا کرده است.از شایعترین بیماری های اسکلتی عضلانی که اوزون تراپی در آن ها کاربرد دارد می توان به آرتروز زانو و بیرون زدگی دیسک کمر اشاره کرد.
به دنبال تزریق داخل مفصلی در فرد مبتلا به آتروز زانو، گاز اوزون در مایع مفصلی حل شده و از آزادسازی مواد التهابی و آنزیم های تخریب کننده ی غضروف جلوگیری کرده و با متوقف ساختن چرخه درد و التهاب، اثرات ضد التهابی خود را بدون تخریب غضروف، اعمال می کند. همچنین گاز اوزون با تحریک فیبروبلاست ها و آنزیم های آنتی اکسیدان، اثر محافظتی بر روی غضروف مفصل داشته و قابلیت بازسازی و ترمیم نسبی در غضروف مفصل ایجاد می کند.
با توجه به شدت درگیری مفصل، علائم بیمار و تشخیص پزشک، تعداد جلسات اوزون تراپی زانو متغیر است و به طور میانگین شامل دو الی سه تزریق با فاصله یک هفته است. در صورت نیاز، اوزون تراپی هر 6 ماه یا یک سال تکرار می شود.لازم به ذکر است اثربخشی این روش ها در افرادی که کنترل وزن بهتری دارند و از برنامه ی ورزشی مناسب پیروی می کنند به طور قابل توجهی بیشتر است.
این روش درمانی در بیمارانی که به آرتروز شدید مبتلا هستند، تجویز می شود. در این روش درمانی با کمک یک سوزن وارد اعصاب اطراف مفصل زانو شده و آن ها را با دستگاه رادیو فرکانسی ترمیم کرده و بدین طریق به کاهش درد بیمار کمک می شود.
امروز تزریق سلول های بنیادی نقش بسیار مهمی در ترمیم آسیب های بافتی مختلف، از جمله آسیب های نخاعی و سایر مشکلات بافتی ایفا می کند. آرتروز زانو نیز به عنوان یک بیماری شایع از این روش درمانی بهره مند شده است. سلول های بنیادی که در مغز استخوان انسان ها تولید می شوند، قادرند تحت تاثیر پیام های بیوشیمیایی خاص به سلول های تخصصی با عملکرد ویژه تبدیل شوند. با این حال، باید توجه داشت که این روش درمانی هنوز در مراحل اولیه خود قرار دارد و به دلیل نداشتن پروتکل درمانی استاندارد و مشخص، و همچنین عدم اطمینان کامل از ایمنی و اثربخشی آن، برخی پزشکان استفاده از این روش را توصیه نمی کنند.
گاهی اوقات بافت ها یا سایر اجزای باقی مانده ی بافتی در محل مفصل زانو حضور دارند که باعث التهاب مفاصل زانو می شوند. در این حالت می توان با استفاده از بی حسی موضعی و محلول شستشو که معمولاً محلول نمک معمولی است این واسطه های التهابی را از مفصل جدا کرده و التهاب را سرکوب کرد.
برای مطالعه بیشتر بخوانید: ارتوکین تراپی زانو چیست
آرتروسکوپی یک روش جراحی کمتر تهاجمی است که به پزشک اجازه می د هد تا مفصل زانو را بدون برش های بزرگ بر روی پوست و بافت های زانو مشا هده کند. در این حالت به وسیله برش های کوچکی که در روی پوست زانو ایجاد می شوند دوربین های کوچک به داخل زانو وارد می شوند که می توانند محل آسیب های مفصل زانو را به پزشک نشان دهند. پس از بررسی نوع آسیب می توان به وسیله ی ابزار های کوچکی ازطریق شکاف های کوچک دیگری که بر روی پوست ایجاد می شوند به ترمیم آسیب های موجود در مفصل پرداخت. این روش برای درمان پارگی منیسک زانو، ترمیم رباط زانو، از بین بردن بافت سینوویال ملتهب، ترمیم مشکلات کشکک زانو و غیره مورد استفاده قرار می گیرد.
برای مطالعه بیشتر بخوانید: بلوک عصبی زانو
در درمان غیرجراحی آرتروز زانو، داروها نقش مهمی در کنترل درد، کاهش التهاب و حمایت از غضروف مفصلی دارند. این داروها می توانند به صورت خوراکی، موضعی یا مکمل مصرف شوند و اغلب در کنار روش های دیگر مانند ورزش و اصلاح سبک زندگی اثر بهتری دارند.
شامل استامینوفن و داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAID) مانند ایبوپروفن و ناپروکسن.
هدف: کاهش درد و التهاب مفصل برای بهبود کیفیت حرکت و فعالیت روزانه.
ترکیباتی مانند گلوکزامین و کندرویتین که به سلامت غضروف و کاهش تخریب آن کمک می کنند.
هدف: حمایت از بافت غضروفی و پیشگیری از پیشرفت بیماری.
اسیدهای چرب امگا ۳: کاهش التهاب مفصلی و بهبود گردش خون.
ژل ها و کرم های موضعی: اثر تسکینی و ضدالتهاب مستقیم روی زانو.
استفاده از داروها باید تحت نظر پزشک متخصص درد یا طب فیزیکی باشد تا دوز مناسب، نوع دارو و ترکیب آن با سایر روش های درمانی مشخص شود و بیشترین اثر درمانی با حداقل عوارض حاصل شود.
برخی داروهای گیاهی ساده و در دسترس می توانند به کاهش درد و التهاب زانو کمک کنند و به صورت مکمل در کنار درمان های اصلی استفاده شوند:
این داروها به راحتی در عطاری ها یا فروشگاه های معتبر در دسترس هستند و می توانند همراه با ورزش، اصلاح سبک زندگی و درمان های تخصصی غیرجراحی، اثر درمانی بهتری برای آرتروز زانو داشته باشند.
در مراحل خفیف تا متوسط آرتروز، بخشی از درمان غیر جراحی آرتروز زانو در خانه و با اصلاح سبک زندگی قابل انجام است و می تواند به کاهش درد و کند شدن روند پیشرفت بیماری کمک کند. رعایت چند اصل ساده اما مهم، نقش مؤثری در کنترل علائم دارد.
در صورت تداوم درد یا پیشرفت علائم، درمان های تخصصی تر غیرجراحی مانند تزریق های داخل مفصلی و مداخلات کنترل درد می توانند مکمل اقدامات خانگی باشند و از رسیدن بیماری به مراحل پیشرفته جلوگیری کنند.
ورزش برای آرتروز زانو باید توسط پزشک متخصص طب فیزیکی و توانبخشی تجویز شود و گرم کردن مفصل قبل از ورزش ممکن است زانو درد و سفتی را کاهش دهد. گفتنی است در افراد مبتلا به آرتروز زانو، با تقویت عضلات دور مفصل زانو که توسط ورزش درست تجویز شده صورت می پذیرد، ممکن است به اندازه تجویز داروهای مسکن منجر به کاهش زانو درد شود.چرا که ناتوانی در افراد مبتلا به آرتروز زانو با ضعف عضله چهار سر ران و عضلات لگنی ارتباط زیادی داشته و افراد فعال و درگیر کار به دلیل کاری که با این عضلات انجام می دهند، زانو درد خیلی کمتری نسبت به افراد غیرفعال دارند.
ورزش اول:
در ورزش اول ساییدگی زانو یک بالش زیر پای خود قرار دهید، کف پا و ساق پا را بالا بیاورید 10 شماره نگه دارید.
ورزش دوم:
در ورزش دوم سایدگی زانو، کمر و لگن را از زمین بلند کرده و یک سطح شیب دار بسازید. این ورزش را 10 شماره انجام دهید.
ورزش سوم:
در ورزش سوم آرتروز زانو با یک وسیله غیر کش سان مانند کشش یار یا طناب و یا ملافه پای خود را بالا بیاورید و از نوک انگشتان به مدت 30 شماره کشش را در عضلات پشت ساق و ران پای خود احساس کنید. این ورزش زانو را 5 مرتبه تکرار کنید
ورزش چهارم:
در ورزش چهارم ساییدگی زانو در شرایطی که دستتان را به صندلی گرفته اید، کمی تا حد حداکثر 45 درجه از زانو خم شوید و سپس بسیار ارام و در 30 تا 60 ثانیه بالا بیایید و صاف بایستید. این ورزش را ۱۰ مرتبه تکرار کنید.
در مراحل اولیه آرتروز زانو و همچنین شرایط حاد به هیچ عنوان توصیه به پیاده روی نمی شود، اما بعد از درمان آرتروز زانو و انجام آب درمانی زانو برای ارتروز زانو پیاده روی کنترل شده برای ساییدگی زانو و کنترل علائم و تقویت عضلات توصیه می شود .
پیشگیری از آرتروز زانو می تواند به حفظ سلامت مفصل و کاهش مشکلات حرکتی کمک کند. رعایت وزن مناسب، ورزش منظم و اجتناب از فشار بیش از حد روی زانو از جمله روش های مؤثر هستند. این اقدامات به کاهش خطرات آرتروز زانو کمک می کنند.
در صورت ابتلا به آرتروز زانو، پس ا ز مراجعه به متخصص درد، ممکن است یکی از روشهای پی آر پی یا سلول درمانی، ازون تراپی، آر اف و ... که از روشهای نوین کاهش دردهای آرتروز زانو بدون جراحی هستند؛ انتخاب شده و در جهت بهبود و کنترل درد زانوی شما اعمال شود. شما می توانید برای کسب اطلاعات بیشتر و تعیین نوبت از کلینیک درمان درد دکتر علی نقره کار در تهران از طریق تماس با شماره تلفن 02188670088 اقدام فرمایید.
در کلینیک درد دکتر علی نقره کار، فوق تخصص درد در تهران، راهکارهای غیرجراحی برای درمان آرتروز زانو با هدف کاهش درد، بهبود حرکت و افزایش کیفیت زندگی بیماران ارائه می شود. این روش ها شامل اصلاح سبک زندگی، ورزش درمانی، داروهای تخصصیو همچنین درمان های داخل مفصلی و تخصصی مانند تزریق کورتون، هیالورونیک اسید، پی آر پی، اوزون تراپی و سایر تکنیک های فیزیوتراپی پیشرفته است.
با بهره گیری از این درمان ها، بیماران می توانند بدون نیاز به جراحی، درد را کنترل کنند، عملکرد زانو را بهبود دهند و روند پیشرفت آرتروز را کند کنند. کلینیک دکتر نقره کار خدمات خود را به صورت کاملاً حرفه ای و تحت نظر متخصصین طب فیزیکی و درد ارائه می دهد تا درمان هر بیمار متناسب با وضعیت جسمانی و درجه آرتروز او برنامه ریزی شود.
بله، ترکیبی از اصلاح سبک زندگی، ورزش، داروهای حمایتی و درمان های تخصصی می تواند درد را کاهش دهد و عملکرد زانو را بهبود بخشد.
بیماران مبتلا به آرتروز خفیف تا متوسط، افرادی که هنوز برای جراحی آماده نیستند یا تمایل به درمان غیرتهاجمی دارند، می توانند از این روش ها بهره ببرند.
بسته به شدت آرتروز و روش های مورد استفاده، کاهش درد و بهبود حرکت معمولاً طی چند هفته تا چند ماه مشاهده می شود.
تزریق داخل مفصلی (کورتون، هیالورونیک اسید، پی آر پی، اوزون تراپی)، فیزیوتراپی پیشرفته، تکار تراپی، لیزر درمانی، پرولوتراپی و سایر روش های بازسازی بافت در کلینیک درد ارائه می شوند.
هزینه بسته به نوع روش تخصصی، تعداد جلسات درمان و داروهای مصرفی متفاوت است و بعد از معاینه دقیق توسط دکتر نقره کار مشخص می شود.
کاشت ابرو به روش FIT چیست و چگونه انجام می شود؟دکتر سهیلا طاهری [ متخصص پوست و مو ]
















