تاریخچه و مبانی تئوریک تکنیک PLDH

دکتر احمد شکرچی زاده [ متخصص جراحی مغز و اعصاب و ستون فقرات ]آدرس وب سایت : www.drshekarchizadeh.ir
آدرس مطب : اصفهان چهارباغ بالابین زمزم و دروازه شیرازکوچه مختاری ساختمان جم طبقه زیرزمین تلفن مطب : 36622101 - 031

در سال1986پرفسور choy برای اولین بار در درمان هرنی دیسکال از لیزر استفاده کرد. ایشان با سوزاندن مرکز یک دیسک هرنیه با لیزر بیمار را درمان نمود.

این روش که بعدا روش PLDD نامیده شد ، بعنوان روشی موثر در درمانcontained disc herniation در سال1992 مجوزFDAرا کسب نمود. ایشان با توصیف یک دیسک هرنیه Contained بعنوان یک سیستم هیدرولیک بسته چنین توضیح داد که با سوزاندن مرکز یک دیسک هرنیه با لیزر و کم کردن فشار داخل دیسک ، بتدریج قسمت هرنیه به داخل فضای دیسک جابجا میشود و علائم بیمار بر طرف میگردد.

ابداع این روش منجر به ایجاد موسسه های درمان دیسک با لیزر گردید که در ایالت های مختلف آمریکا و اروپا با آین تکنیک به درمان هرنی دیسکال با لیزر مشغولند.

مشکل این تکنیک محدود بودن کاربرد آن به مواردی از دیسک های پرترود خفیف تا متوسط میباشد.دیسک های پرترود شدید و یا اکسترود، دیسک های فورامینال و یا دیسک های عود شده کاندید مناسبی جهت کاربرد این تکنیک نیستند. متخصصین لیزر PLDDاز کاربرد این روش در بیمارانی که علایم کلینیکی شدید دارند ، بعلت احتمال کم بهبودی ، خودداری میکنند.

اگر چه اکثر دیسک های پرترود خفیف به درمانهای کونسرواتیو جواب داده و نیازی به عمل جراحی باز پیدا نمیکنند، اکثر دیسک های پرترود شدید و یا اکسترود ممکن است نیاز به عمل جراحی پیدا کنند. بدینجهت مواردی از هرنی دیسکال که به این درمان پاسخ میدهند محدود بوده و همچنان عمل جراحی باز بعنوان گلد استاندارد درمان هرنی دیسکال در اکثر موارد میباشد.

هرنی دیسکال از نظر محل، فرم و شدت بیرون زدگی متفاوت میباشد.

از نظر محل به مدیال ، لاترال و فارلاترال تقسیم می شوند.

از نظر فرم به بالجینگ ،پرترود ، اکسترود و فراگمان آزاد و از نظر شدت به خفیف، متوسط و شدید تقسیم می گردند.

از حدود سی سال پیش که ام آر آی در تشخیص هرنی دیسکال وارد شد ، جراحان با مواردی از دیسک های بدون علامت روبرو شدند که از نظر کلینیکی علامتی نداشتند. تحقیقات بعدی مشخص کرد که در حدود سی درصد افراد جامعه بدون هیچگونه سابقه ای از علایم هرنی دیسکال در ام آر آی شواهدی از بیرون زدگی دیسک دارند که از بالجینگ تا فراگمان آزاد متغیر است .

این سوال مطرح است که چرا یک بیمار هرنی دیسکال دارای علامت و دیگری فاقد علامت است ؟

جواب این سوال پایه و اساس تکنیک PLDH میباشد.

بیماران هرنی دیسکال فاقد علامت، بیمارانی هستند که دیسک هرنیه به ریشه عصبی فشاری وارد نکرده و اصطلاحا با آن همزیستی مسالمت آمیز دارند.اکثر این موارد دیسک هایی هستند که سرعت بیرون زدگی بسیار کند بوده و ریشه عصبی بتدریج با این بیرون زدگی تطابق پیدا میکند. در حالیکه دیسک های بیرون زده علامت دار مواردی هستند که باعث فشار به ریشه عصبی شده اند.در این بیماران در حقیقت عامل بروز علائم root compression میباشد. هرچقدر این فشار شدیدتر باسد، علائم کلینیکی بیمار نیز شدیدتر خواهد بود.

قسمتی از فشار وارد به ریشه عصبی مربوط به خود دیسک هرنیه میباشد. هرچقدر اندازه هرنیه بزرگتر ، قوام آن سفت تر و محل آن لاترال تر باشد، علائم شدید تر است. هر چقدر بیرون زدگی سریعتر اتفاق افتاده باشد نیز درد شدیدتر است.

در اکثر موارد با درمانهای کونسرواتیو و مکانیسم های دفاعی بدن ،اثرات این فشار بتدریج کاهش یافته و نهایتا ممکن است از بین برود. تاثیرات این فشار ارتباطی با تغییر وضعیت بدن ندارد. اثرات آن در وضعیت خوابیده و استراحت نیز اعمال میشود.

عامل اصلی فشار به ریشه عصبی ، فشاری است که از داخل فضای دیسک به قطعه هرنیه وارد و از این طریق سبب فشار به ریشه عصبی میگردد. این فشار در وضعیت استراحت و خوابیده اندک و در وضعیت نشسته ، ایستاده و راه رفتن تشدید می یابد.

محل ایجاد این فشار از داخل دیسک به میباشد.ساختمان عامل اصلی ایجاد فشار داخل دیسک نوکلئوس میباشد. نوکلئوس شبیه یک لوبیای بزرگ است که یک قسمت مرکزی و دو قسمت خلفی طرفی دارد. در دیسک های هرنیه سانترال معمولا قسمت مرکزی نوکلئوس و در دیسک های هرنیه طرفی اغلب ساختمانهای طرفی نوکلئوس عامل ایجاد فشار میباشند. در هرنوع هرنی دیسکال قسمت های خاصی از نوکلئوس در ایجاد فشار دخالت دارند. معمولا شکل و فرم دیسک هرنیه در تصاویر اگزیال ام ار ای میتواند وجود و نقاط اصلی فشار را برای ما مشخص نماید.

در فعالیت های چند ساله و در تجربه در نزدیک به دوهزار بیمار درمان شده با لیزر پلاسما ،محل های ایجاد فشار از داخل دیسک در هر نوع بیرون زدگی و خنثی کردن آنها با لیزر پلاسما تکنیک PLDH ابداع گردید.

در این تکنیک دو یا سه سوزن معمولا از دو طرف ستون فقرات از نقاط و بازوایای خاصی وارد فضای دیسک شده و نقاط خاصی از دیسک با مقادیر مشخصی اشعه لیزر سوزانده میشود.

با این تکنیک بیش از ۹۰ درصد بیماران هرنی دیسکال که نیازمند عمل جراحی باز هستند با احتمال بهبودی بیش از ۹۰درصد درمان میشوند. شروع بهبودی بیماران اغلب فوری و درمان معمولا قطعی و احتمال عود اندک(کمتر از یک درصد) میباشد.

در این روش بهبودی کامل بیماران معمولا زمان بر و ممکن است تا سه ماه طول بکشد.عوارض عمل باز در این روش وجود ندارد.

بعضی از موارد دیسک های فراگمان آزاد و بعضی موارد دیسک های L5S1 که بعلت وضعیت و فرم آناتومی لگن امکان وارد کردن سوزن در نقاط مورد نظر نوکلئوس نباشد، با این روش قابل درمان نمی باشند. بیمارانی که از این روش بهبودی نیابند، میتوانند تحت عمل جراحی باز قرار گیرند.