گزگز دستها و سندروم تونل کارپ

دکتر بیژن فروغ [ متخصص طب فیزیکی و توانبخشی ]آدرس وب سایت : www.drforogh.ir
آدرس مطب : تهران ، بزرگراه چمران ، ابتدای باقرخان غربی ، پلاک 89 قدیم ، 26 جدید ، طبقه همکف تلفن مطب : 66576424 - 021

سندرم تونل کارپ، شایعترین نوروپاتی ناشی از گیرافتادگی عصب است که تقریبا 6-3 از جمعیت عمومی را مبتلا میسازد. اگرچه علت این عارضه معمولا مشخص نمیشود، میتواند به دلایلی نظیر تروما، مانورهای مکرر، بیماریهای خاص و حاملگی ایجاد شود.

علایم حاصل با فشرده شدن عصب مدیان مرتبط هستند که باعث درد، بیحسی و سوزنسوزن شدن میگردد. یافتههای مربوط به معاینه فیزیکی نظیر هیپالرژی، نشانه مچ مربعی (Squqre Wrist) و یک الگوی کلاسیک یا محتمل در دیاگرام علایم دست، جهت تشخیص مفید هستند. مطالعات مربوط به هدایت عصبی و الکترومیوگرافی میتوانند عدم قطعیت در تشخیص را رفع کنند و جهت تعیین کمی و طبقهبندی شدت بیماری مفید واقع شوند. گزینههای درمانی مبتنی بر شدت بیماری هستند. در بیمارانی که بیماری خفیف دارند، 6 هفته تا 3 ماه درمان محافظهکارانه را میتوان مدنظر قرار داد. اصلاحات شیوه زندگی نظیر کاهش فعالیتهای مکرر و استفاده از وسایل ارگونومیک به طور مرسوم مورد تایید بوده است ولی شواهد موجود در حمایت از اثربخشی این اقدامات غیرقطعی هستند.

آتلهای دارای وضعیت خنثی یا با انحنای رو به بالا و کورتیکواستروئیدهای خوراکی به عنوان درمانهای خط اول در نظر گرفته میشوند و تزریق کورتیکواستروئیدهای موضعی برای علایم مقاوم به کار میرود.

نشان داده شده است که داروهای ضدالتهاب غیر استروئیدی، دیورتیکها و پیریدوکسین (ویتامین B6) اثربخشتر از دارونما نیستند. اغلب درمانهای محافظهکارانه باعث تسکین کوتاه مدت علایم میشوند ولی شواهد اندکی موید مزایای طولانیمدت این اقدامات هستند. افرادی که بیماری متوسط تا شدید دارند باید برای ارزیابی جراحی در نظر گرفته شوند. رویکردهای جراحی باز و آندوسکوپیک پیامدهای 5 ساله مشابهی داشتهاند.

سندرم تونل کارپ، شایعترین نوروپاتی ناشی از گیر افتادن عصب است که شیوع آن در جمعیت عمومی بزرگسالان
8/5 - 5/2 متغیر است. اگرچه شیوع علایم دوطرفه نامشخص است، یک مطالعه که در بریتانیا انجام شد، علایم دوطرفه را در بیشاز 50 موارد گزارش کرد. میانگین بروز خام سالانه سندرم تونل کارپ 329 مورد در 100000 نفر- سال تعیین شده است و بروز استاندارد شده آن 276 میباشد. اگرچه علت این عارضه غالبا نامعلوم است، برخی شرایط خاص به طور معمول با سندرم تونل کارپ ارتباط دارند (جدول 1). علاوه براین، سندرم تونل کارپ غالبا با صدمات حاصل از استفاده بیشاز حد که به دلیل حرکات مکرر به طور معمول مرتبط با کار ایجاد میشوند، درارتباط است. از آنجا که بسیاری از وضعیتهای دیگر علایمی شبیه علایم سندرم تونل کارپ ایجاد میکند (جدول 2)، معاینه فیزیکی و شرح حال دقیق جهت اثبات تشخیص ضروری هستند.

علایم

درد و پارستزی مشخصه سندرم تونل کارپ نوعا در امتداد توزیع عصب مدیان ایجاد میشوند (یعنی شست، انگشت نشانه و انگشت میانی؛ شکل 1). گاه ممکن است این علایم در همه انگشتان رخ دهند ولی نباید در پشت یا کف دست ایجاد شوند. ممکن است درد و پارستزی از جهت پروگزیمال به ساعد و حتی بازو و شانه انتشار یابند. ممکن است بیماران عنوان کنند که انگشتان آنها متورم و به درد نخور به نظر میرسند ولی هیچ تورمی نداشته باشند. این بیماران احتمال دارد کاهش قدرت در هنگام گرفتن اشیا یا انجام برخی کارهای مشخص را نیز ذکر کنند. ممکن است بیمار با درد شبانه از خواب بیدار شود و سابقهای از تکان دادن دست یا تلنگر زدن روی مچ را جهت رفع احساس ناراحتی ذکر کنند که به عنوان نشانه تلنگر (Flicksign) شناخته میشود. نشانه تلنگر پیشبینی کننده ناهنجاریهای تشخیصی الکتریکی در 93 موارد است و میزان مثبت کاذب کمتراز 5 دارد.

همچنین پزشک میتواند از بیمار بخواهد جهت شناسایی الگوهای علایمی که مطابق با سندرم تونل کارپ هستند، شکل دست خود را روی قطعهای کاغذ بکشد یا از یک دیاگرام مربوط به علایم دست استفاده کند (شکل 2). الگوهای محتمل و کلاسیک بر روی یک دیاگرام مربوط به علایم دست برای سندرم تونل کارپ حساسیت 64 دارند. تنها 9 از بیمارانی که یک الگوی نامحتمل دارند، دچار سندرم تونل کارپ هستند (جدول 3). معاینه فیزیکی، اکیموز و خراشیدگی روی مچها و دستها مطرحکننده آسیب حاد به بافتها و از آن جمله عصب مدیان، به عنوان علت است. ناهنجاریهای استخوانی نظیر دفورمیتی بوتونیر (Boutonniere)، دفورمیتی گردن قو و انحراف مچ به سمت اولنار حاکی از آرتریت روماتوئید هستند، حال آن که تورم استخوانهای کارپ یا بند دیستال انگشتان مطرح کننده استئوآرتریت است. آتروفی عضلات تنار معمولا تنها در موارد شدید مزمن سندرم تونل کارپ رخ میدهد و به طور شایعتری با سندرمهای نوروپاتی دیگر و آرتریت کارپومتاکارپال همراه است (جدول 3).

بیماران باید از نظر وجود هیپالژزی (کاهش توانایی درک محرک دردناک) در سطح پالمار انگشت نشانه در مقایسه با انگشت کوچک همان سمت در دست مبتلا ارزیابی شوند. آزمون افتراقی دو نقطه را که در آن ناتوانی در افتراق دو نقطه با فاصله کمتر 6 میلیمتر از یکدیگر، غیرطبیعی در نظر گرفته میشود میتوان با استفاده از یک وسیله پرگار مانند (Caliper) انجام داد. ممکن است عضله ابداکتور پولیسیس برویس در هنگام آزمایش قدرت، ضعف قابل توجهی از خود نشان دهد. پزشک میتواند با درخواست از بیمار برای بالا بردن انگشت شست در جهت عمود بر کف دست و درحالی که پزشک با اعمال فشار رو به پایین روی بند دیستال شست در مقابل ابداکسیون آن مقاومت ایجاد میکند، این ضعف را مشاهده کند.

مانور فالن (Phalen) و نشانه تینل (Tinel) که طی آنها به ترتیب مچ در وضعیت فلکسیون قرار میگیرد یا روی سطح کف دستی آن ضربه زده میشود، جهت مشاهده وقوع مجدد علایم بیمار به کار گرفته میشوند. با این حال، مانورفالن، نشانه تینل، وجود آتروفی تنار و سابقه پارستزی شبانه در مقایسه با دیگر یافتههای معاینه و شرح حال، ارزش تشخیصی اندکی دارند

آزمونهای کمکی

تشخیص سندرم تونل کارپ، عمدتا برپایه شرح حال و یافتههای معاینه فیزیکی استوار است. آزمونهای کمکی زمانی که تشخیص قطعی نیست مفید هستند. آزمونهای تشخیص الکتریکی برای بیماران منتخب توصیه میشوند درحالی که اولترا سونوگرافی، MRI و CT اسکن معمولا فایدهای ندارند.

از مطالعات هدایت عصبی (NCV) و الکترومیوگرافی (EMG) میتوان جهت تایید تشخیص در بیماران با احتمال حدواسط قبل از آزمایش یا کسانی که تظاهرات غیرمعمول دارند، استفاده کرد. NCV و EMG را میتوان جهت تعیین کمی و طبقهبندی شدت بیماری که ممکن است در تصمیمگیریهای درمانی کمککننده باشد، به کاربرد. کند شدن سرعت هدایت عصب مدیان موید تشخیص است. NCV برای سندرم تونل کارپ حساسیت 85-56 و ویژگی حداقل 94 دارند. EMG غالبا با NCV توام انجام میشود تا مشکلات عضلانی اولیه از ضعف عضلانی ناشی از اختلالات نورولوژیک افتراق داده شوند. در بیمارانی که با توجه به شرح حال و معاینه فیزیکی، احتمال سندرم تونل کارپ در آنها بالا است، NCV و EMG عموما توصیه نمیشود.

درمان

درمان سندرم تونل کارپ باید براساس شدت آن باشد(كه بر اساس نوار عصب وعضله تعیین می شود ) . بیماران دچار سندرم تونل کارپ خفیف تا متوسط، یافتههای EMG و NCV طبیعی تا اندکی غیرطبیعی دارند. بیماری شدید با بدترشدن علایم بالینی و مطالعات تشخیصی الکتریکی واضحا غیرطبیعی مطرح میشود (جدول 4). در بیمارانی که بیماری خفیف دارند، 6 هفته تا 3 ماه درمان محافظهکارانه، منطقی است. آتلهای مچی در وضعیت خنثی یا با انحنای رو به بالا و کورتیکواستروئیدهای خوراکی به عنوان درمانهای خط اول در نظر گرفته میشوند، و تزریق کورتیکواستروئیدهای موضعی برای علایم مقاوم به کار میرود. بیماران با بیماری متوسط تا شدید یا افرادی را که علیرغم درمان محافظه کارانه، همچنان دارای علایم دایمی هستند، میتوان برای ارزیابی جراحی ارجاع داد.

درمان محافظه کارانه

اصلاح شیوه زندگی- اجتناب از حرکات مکرر، استفاده از تجهیزات ارگونومیک (مثل استراحت دهنده مچ، بالشتک موشوارهای)، استراحت کردن، استفاده از جایگزینهای صفحه کلید رایانه (مثل قلم دیجیتال، نرمافزار دیکته و شناخت صدا) و کارکردهای شغلی جایگزین به طور مرسوم به عنوان درمان سندرم تونل کارپ تایید شدهاند. با این حال شواهدی غیرقطعی جهت رد یا تایید اثربخشی هریک از این مداخلات وجود دارد.

داروهای خوراکی- کورتیکواستروئیدهای خوراکی باعث تسکین چشمگیر علایم در کوتاهمدت میشوند و مزایای آنها طی یک دوره 8 هفتهای بعد از قطع دارو به اتمام میرسد. برعکس ثابت شده است که داروهای ضدالتهاب غیر استروئیدی، دیورتیکها و پیریدوکسین (ویتامین B6) موثرتر از دارونما نیستند.

آتلگیری- شواهد خوبی در حمایت از کاربرد آتلهای مچی در وضعیت خنثی (شکل 3) و با انحنای رو به بالا وجود دارد و پیامدهای تخفیف علایم در هر دو نوع مشابه بوده است. شواهد محدودی در حمایت از کاربرد نوعی از آتل که مفاصل متاکارپوفالنژیال را با مچ ثابت نگه میدارد و باعث کاهش مهاجرت لومبریکال به درون فضای رتیناکولوم میشود، وجود دارد. شواهد خوبی وجود دارد که از استفاده 24 ساعته آتلها (تمام وقت) در مقایسه با کاربرد تنها شبانه حمایت میکنند.

اگرچه شواهد اندکی درمورد طول مدت توصیه شده برای آتلگیری وجود دارد، اغلب مطالعات با 8-6 هفته درمان آزمایشی انجام شدهاند و اثربخشی این کار تا یک سال بعد مشاهده شده است. دریک مطالعه، آتلگیری باعث کاهش در علایم شد که در حداکثر 60 از جمعیتی که قبلا براساس مطالعات هدایت عصب و علایم، کاندید جراحی در نظر گرفته شده بودند، نیاز بیمار به جراحی را حداقل یک سال به تاخیر انداخت. شواهد اندکی وجود دارد که مزایای طولانیمدت بعد از کنار گذاشتن آتل را نشان داده باشند و ممکن است طی دوره استفاده از آتل، پیشرفت بیماری نیز روی دهد.

تزریق کورتیکواستروئید- تزریق موضعی کورتیکواستروئید را میتوان به عنوان یک درمان اولیه یا درمان کمکی در مرحله بعد به کار برد. شواهد محکمی وجود دارد که نشان میدهد کورتیکواستروئیدهای موضعی و سیستمیک کاهش چشمگیر علایم را تا یک ماه بعد از تزریق در بیماران دچار سندرم تونل کارپ خفیف در پی دارند و بسیاری از بیماران تسکین علایم را تا یک سال هم ذکر میکنند. یک مطالعه نشان داد که کورتیکواستروئیدهای موضعی در مقایسه با کورتیکواستروئیدهای خوراکی، تسکین بیشتر علایم را تا سهماه سبب میشوند ولی در مقایسه با تلفیقی از داروهای ضدالتهاب غیر استروئیدی و آتلگیری در 8 هفته باعث تسکین مشابه در علایم میشوند. تزریق کورتیکواستروئیدها را میتوان خصوصا برای بیمارانی که میخواهند جراحی را به تعویق اندازند در نظر گرفت، اگر چه اثربخشی این اقدام عمدتا کوتاه مدت است. این عمل شامل تزریق حجم اندکی از کورتیکواستروئید به زیر فلکسور رتیناکولوم و درون تونل کارپ است.

ارتباطی بین دوز کورتیکواستروئید و کاهش علایم مشاهده نشده است و هیچ داده مطلوبی در حمایت از نوع خاصی از فورمولاسیون کورتیکواستروئیدی در مقایسه با نوعی دیگر موجود نیست. به طور مرسوم 20 میلیگرم تریامسینولون استوناید بدون لیدوکائین با استفاده از یک سرنگ 1 میلیلیتری و سرسوزن 25/1 اینچی شماره 25 تزریق میشود. عارضه بالقوه اصلی این تزریقات، آسیب ناشی از تزریق در عصب مدیان است. عصب مدیان بلافاصله در زیر تاندون پالماریس لونگوس در نقطه وسط مچ دست و مدیال به تاندون فلکسور کارپی رادیالیس قرار گرفته است. اگر بیمار تاندون پالماریس لونگوس قابل شناسایی نداشته باشد، از بیمار بخواهید نوک انگشت پنجم خود را به انگشت شست برساند. شیاری که با این عمل در قسمت مدیال ایجاد میشود، در راستای عصب مدیال قرار دارد.

روش مرسوم تزریق درست در مدیال تاندون پالماریس لونگوس یا میانه بین تاندونهای پالماریس لونگوس و فلکسور کارپی اولناریس است (شکل A-4؛ جدول 5). یک روش جایگزین تزریق در لترال تاندون پالماریس لونگوس یا بین تاندونهای پالماریس لونگوس و فلکسور کارپی رادیالیس است (شکل B-4). در یک مطالعه چنین نتیجهگیری شده است که این روش جایگزین، باعث فاصله بیشتر بین سوزن و عصب مدیال میشود ولی خطر تماس سوزن با شاخه جلدی پالمار عصب مدیال را افزایش میدهد.

• روش لیزر درمانی :در موارد خفیف تا متوسط موثر بوده است
• روش تزریق بوتوكس:روش جدیدی است كه با كاهش فشار تونل كارپ منجر به كاهش علائم و بهبودی گردیده است.
• روش مغناطیس درمانی :گزارشات مفیدبودن در موارد خفیف وجود دارد.

درمان جراحی

در سندروم تونل كارپ شدید و یا مقاوم به درمانهای دارویی و یا فیزیكی توصیه به جراحی می شود .

ثابت شده است پیامدهای 5 ساله از نظر تسکین علایم سندرم تونل کارپ در دو تکنیک جراحی باز و آندوسکوپی معادل هم بوده است. درمان جراحی سندرم تونل کارپ در صورت انتخاب صحیح بیمار علایم را به طور چشمگیری بیش از آتلگیری تسکین میدهد ولی این تسکین لزوما بیش از تزریق کورتیکواستروئیدها نیست. به طور میانگین بیماران تحت جراحی قرار گرفته قادر بودند طی 9 روز به رانندگی، طی 13 روز به فعالیتهای زندگی روز مره و طی 17 روز به سر کار خود برگردند و میزان رضایتمندی بیش از 90 داشتند.