اهمیت بیوپسی کبد در انتخاب بهترین روش درمان سرطان کبد

دکتر محمد اعظمی [ متخصص رادیولوژِی ]آدرس وب سایت : www.radiologymarkazi.ir
آدرس مطب : اصفهان ، خیابان شمس ابادی، روبروی عیسی بن مریم، ساختمان صبا تلفن مطب : 32202762 - 031

کبد یکی از حیاتی ترین ارگان های بدن ما است که در هضم، جذب، اعمال اثر روی مواد غذایی، سم زدایی، تولید آنزیم ها و … نقش دارد. این عضو که در سمت راست شکم بوده و توسط دنده ها محافظت می شود، در معرض بیماری ها و مشکلات فراوانی قرار می گیرد. بیوپسی یا نمونه برداری از کبد به عنوان اولین گزینه در تشخیص بیماری نبوده و پزشکان ترجیح می دهند که ابتدا با سایر روش های تشخیصی مثل آزمایش خون و تصویربرداری از وجود مشکل مطمئن شوند، سپس در صورت لزوم به سراغ بیوپسی می روند تا نوع بیماری و شدت آن را تشخیص داده و درمان مناسب را شروع کنند. بیوپسی کبد می تواند اطلاعات ارزشمندی را جهت تعیین مرحله بیماری شدت التهاب و آسیب سلولهای کبدی(پیش آگهی و همچنین کمک به انتخاب بهترین روش درمانی و مدیریت بیماری در اختیار پزشک معالج قرار دهد. برای تأیید و تشخیص بعضی از بیماری های کبدی نیاز به انجام بیوپسی کبد به خصوص بیماری های کبدی با یافته های بالینی غیر معمول است.

پس از تشخیص وجود مشکل کبدی توسط تست های اولیه، پزشک ممکن است یک بافت غیر عادی در کبد تشخیص دهد که آن را ضایعه، تومور و یا توده می نامند. در این موارد از کبد بیوپسی گرفته می شود تا نمونه ها به پاتولوژیست فرستاده شده و بافت غیرعادی، بررسی شود. پاتولوژیست طبق نتایج بیوپسی تشخیص می دهد سلول های کبدی سرطانی شده اند یا نه و یا اینکه در صورت داشتن هپاتیت، در چه مرحله ای از بیماری هستید. همچنین پزشک می تواند با دستور انجام بیوپسی و بررسی سلول های کبدی شما، از موفقیت درمان انتخاب شده و یا سلامت کبد پیوند زده شده اطمینان پیدا کند و در صورت نگرفتن جواب مطلوب، راهکاری جایگزین در نظر بگیرد.

نمونه برداری از کبد را میتوان از دقیق ترین روشهای تخمین آسیب موجود در کبد دانست. نمونه برداری یا بیوپسی کبد در مرکز رادیولوژی و سونوگرافی مرکزی اصفهان با ضریب اطمینان بالا قابل انجام می باشد. لطفا جهت تعیین نوبت و کسب اطلاعات بیشتر به شماره تلفن 32202762 - 031 تماس حاصل فرمایید.

دلایل انجام بیوپسی

ممکن است پزشک معالج به یکی از دلایل زیر را برای نمونه برداری درخواست نماید:

تشخیص ناهنجاری در کبد که با روش های دیگر قابل توضیح نیست
گرفتن نمونه بافتی از ناهنجاری که در مطالعه تصویربرداری شناسایی شده است
تعیین شدت بیماری کبدی که در علم پزشکی با نام استیجینگ (staging) شناخته می شود
کمک به تعیین طرح درمان بر اساس شرایط کبد
تعیین میزان پاسخ گوئی کبد به درمان های انجام شده
نظارت و مانیتورینگ کبد پس از پیوند
داشتن نتایج غیرمعمول و غیر قابل توضیح در تست های کبدی
شناسایی توده (تومور/سرطان) یا سایر ناهنجاری ها در تست های تصویری کبد
تب پیوسته و غیرقابل توضیح

بیوپسی کبد جهت کمک به تشخیص و استیجینگ برخی بیماری های خاص کبدی از جمله موارد زیر نیز کاربرد دارد:

بیماری کبد چرب غیر الکلی
هپاتیت B یا C مزمن
هپاتیت خودایمنی
بیماری کبد الکلی
سیروز صفراوی اولیه
کولانژیت اسکلروزی اولیه
هموکروماتوز
بیماری ویلسون

بیوپسی کبد

روش های بیوپسی از کبد

روش هاي مختلفي جهت انجام نمونه برداري كبد وجود دارد كه انتخاب آنها بر اساس در دسترس بودن، ترجيح بيمار و نيز شرايط باليني بيمار صورت مي گيرد.

از طریق پوست (Biopsy Liver Percutaneous)
از طریق ورید ژوگولر (Biopsy Liver Transjugular)
از طریق الپاروسکوپ (Biopsy Liver Laparoscop)
از طریق جراحی

۱- روش نمونه برداري كبد از طريق پوست (Percutaneous liver biopsy):

شايعترين روش نمونه برداري از كبد است كه در آن سوزن از طريق پوست وارد كبد شده و نمونه برداري انجام ميشود.اين روش بسيار آسان است و در صورت همكاري بيمار و دقت پزشك در نشانه گذاري صحيح محل ورود سوزن به كبد و نيز نبودن اختلال انعقادي بدون عوارض است. جهت انجام نمونه برداري ابتدا بيمار در حال خوابيده قرار گرفته و مراحل انجام نمونه برداري براي وي توضيح داده ميشود. سپس قسمت بالا و راست شكم و قسمت تحتاني و راست قفسه سينه برهنه شده و پزشك با انجام مانور دق (Percussion) محدوده بالا و پايين كبد را مشخص مي كند. در اين مرحله بيمار بايد خونسرد بوده و به طور عادي تنفس نمايد؛ چراکه دم و بازدم هاي عميق منجر به تغيير محل كبد ميشود.

از آنجا كه دنده هاي تحتاني سمت راست قفسه سينه محافظ كبد ميباشند بايد انجام دق در فضاي بين دنده اي و نه روي خود دنده انجام گيرد. پس از تعيين محل مناسب جهت نمونه برداري، ميتوان به وسيله ماژيك روي محل مذبور علامت گذاري كرده و سپس به ضدعفوني محل مشخص شده و اطراف آن پرداخت. سپس جهت بيحس كردن پوست كه محل ورود سوزن نمونه برداري است از ليدوكائين استفاده شده و با يك سرنگ به خوبي بيحس ميشود. همان طور كه قبلاً اشاره شد در تمام اين مراحل تنفس عادي و حفظ خونسردي توسط بيمار منجر به انجام بيحسي دقيق و مناسب خواهد شد.
پس از بررسي بیحسی توسط پزشك، سوزن نمونه برداري كبدي از پوست و زير پوست گذشته و روي كپسول كبد قرار می گیرد. سپس بيمار چند ثانيه نفس خود را حبس كرده و سوزن وارد كبد شده و پس از خروج نمونه گيري از كبد صورت ميگيرد. سوزن هاي مختلفي جهت انجام نمونه برداري كبد وجود دارند. انتخاب سوزن بستگي به آشنایی پزشك با نحوه كاركرد سوزن، درخواست بيمار و در دسترس بودن آن دارد. انجام نمونه برداري كبد به نحوي كه در بالا تشريح شد در مدت کمتر از يك ربع ساعت قابل انجام است. سپس پانسمان محل نمونه برداري انجام شده و جهت پيشگيري از خونريزي احتمالي از محل نمونه برداري، بيمار تا چند ساعت به سمتي كه نمونه برداري كبد انجام شده بر روي كيسه شني مي خوابد.

روش ديگري كه حاشيه امنيت بالاتري دارد، استفاده از دستگاه سونوگرافي جهت نمونه برداري كبد است. در اين روش وارد شدن سوزن نمونه برداري به كبد زير هدايت سونوگرافي انجام ميپذيرد. اين روش به خصوص در بيماراني كه كبد كوچك، اختلال انعقادي و يا ناهنجاري هاي مادرزادي (Congenital anomaly) كيسه صفرا دارند توصيه مي شود.

۲- روش نمونه برداري كبد از طريق وريد ژوگولر (Transjugular liver biopsy:

در اين روش، لوله بسيار نازكي از طريق وريد ژوگولر (وريد گردني) به سمت وريد فوق كبدي و سپس خود كبد رسيده و سپس سوزني از داخل لوله فوق به كبد وارد شده ونمونه برداري كبد صورت مي گيرد. اين روش در بيماران مبتلا به اختلالات انعقادي، مايع فراوان در شكم و يا در بيماران چاق مورد استفاده قرار می گیرد. نمونه به دست آمده از اين روش معمولاً بسيار كوچك است و ارزيابي نمونه كبدي را مشكل مي كند. هزينه انجام اين روش تقريباً ۲ برابر روش نمونه برداري از طريق پوست است.

۳ روش نمونه برداري از طريق لاپاروسكوپ (Laparoscopic liver biopsy):

در اين روش لوله اي از طريق پوست شكم وارده شده و مجهز به دوربين است. سوزن نمونه برداري از طريق لوله، زير ديد مستقيم به سمت كبد رفته ونمونه برداري كبد انجام مي شود. اين روش، روش تهاجمي تري نسبت به روش هاي قبلي بوده و در مواردي كه عمل جراحي با لاپاروسكوپ در حوالي كبد انجام ميشود، ميتوان به بررسي كبد و نمونه برداري از آن پرداخت.

۴- روش نمونه برداري از طريق جراحي:

اين روش فقط در مواردي كه نياز به جراحي باز در اطراف كبد مي باشد، انجام پذیر خواهد بود.

اقدامات قبل از انجام بیوپسی کبد

برای تشخیص اختلالات انعقادی باید آزمایش خون انجام شود، در صورت وجود این نوع مشکلات، نمونه برداری انجام نخواهد شد.
یک روز قبل از آزمایش، حمام کنید و موهای زائد ناحیه شکم را کاملاً برطرف نمایید.
در صورتی که سابقه ابتلا به بیماری های خونی دارید، حتماً پزشک و پرستار را مطلع کنید.
در صورتی که آسپرین، بروفن و یا وارفارین مصرف می کنید، یک هفته قبل از نمونه برداری با نظر پزشک مصرف داروها را متوقف کنید؛ زیرا این داروها احتمال خونریزی حین نمونه برداری را افزایش می دهند.
شش ساعت قبل از انجام نمونه برداری از خوردن و آشامیدن پرهیز کنید.

ممنوعیت هاي بیوپسي كبد

بد بودن وضعيت عمومي بيمار و يا همراهي بيماري ناتوان كننده و شديد
اختلالات انعقادي شديد كه احتمال خونريزي پس از نمونه برداري كبد را افزايش دهند.
وجود مايع در حفره شكم به صورت آسيت (Ascitis) متوسط و شديد. بعضي از متخصصين در شرايط خاص با وجود مايع كم در حفره شكم كه مانع انجام نمونه برداري كبد نشود مبادرت به انجام نمونه برداري كبد از طريق پوست مي كنند، اگرچه در صورت وجود مايع زياد در شكم نمونه برداري از طريق وريد گردني منطقي تر به نظر مي رسد.
شك به وجود يك نوع اختلال عروقي كبد به نام همانژيوم كبدي (Hemangioma) كه ممنوعيت قطعي نمونه برداري كبدي نبوده و مي توان با استفاده از روش های تصوير برداري در مواردي اقدام به نمونه برداري كبد نمود.

بديهي است در اين موارد نمونه برداري كوركورانه و بدون هدايت روش های تصوير برداري، احتمال خونريزي و عوارض بعد از نمونه برداري كبد را به همراه خواهد داشت.

عوارض جانبی بیوپسی کبد

خطرات احتمالی نمونه برداری از کبد

درد: درد در محل نمونه برداری از کبد شایع ترین پیامد بعد از نمونه برداری از کبد است. درد بعد از نمونه برداری از کبد یا بیوپسی کبد در اغلب موارد خفیف است. اگر درد برای بیمار ناراحت کننده باشد، ممکن است یک داروی ضد درد خواب آور مانند استامینوفن کدئین به بیمار داده می شود.
خونریزی: خونریزی می تواند بعد از بیوپسی کبدی رخ دهد. در خونریزی بیش از حد بعد از نمونه برداری از کبد، ممکن است به بستری شدن بیمار برای انتقال خون یا جراحی برای متوقف ساختن خونریزی نیاز باشد.
عفونت: در موارد نادر در نمونه برداری از کبد، باکتری ها ممکن است وارد حفره شکمی یا جریان خون شوند.
آسیب اتفاقی به اندام های اطراف: در موارد نادر، در طول نمونه برداری از کبد سوزن ممکن است به سایر اندام های داخلی مانند کیسه صفرا یا ریه برخورد کند.

در روش نمونه برداری از کبد ترانس ژوگولار، لوله ای نازک از طریق یک ورید گشاد در گردن وارد می شود و در طول وریدی که به کبد منتهی می شود، پایین می رود. اگر بیمار نمونه برداری از کبد ترانس ژوگولار را انجام دهد، خطرات احتمالی دیگر شامل:

تجمع خون (هماتوما) در گردن: خون ممکن است در نواحی اطراف جایی که لوله وارد شده است تجمع یابد و طبیعتاً موجب درد و ورم گردد.
مشکلات موقتی در اعصاب صورت: ندرتاً نمونه برداری از کبد ژوگولار می تواند به اعصاب آسیب برساند و صورت و چشم ها را تحت تأثیر قرار دهد، مشکلات کوتاه مدتی مانند افتادگی پلک ها را به دنبال داشته باشد.
مشکلات موقتی در صدا: صدای بیمار ممکن است برای مدتی ضعیف شده و یا از دست برود.
شکاف در ریه: اگر در طول نمونه برداری، سوزن به طور اتفاقی به شش برخورد کند، موجب کلاپس ریه می شود. (پنوموتوراکس)

روشهای رادیو گرافی و سونوگرافی از جمله اقدامات تشخیصی هستند که در بیشتر موارد در صورت عدم دقت، می توانند مسیر تشخیص، کنترل و درمان بیماری را تغییر دهند و حتی به قیمت جان بیمار ختم شوند. امروزه مراکز رادیولوژی و سونوگرافی مجهز، دقیق و مدرن زیادی در اغلب شهرها از جمله اصفهان وجود دارد که گزینش و مراجعه به آنها می تواند نتایج مثبتی در پی داشته باشد.