روش های غربالگری سرطان پستان

شبکه اطلاع رسانی پزشک آن لاین [ پرتال اطلاع رساني ]آدرس وب سایت : www.pezeshkonline.ir

غربالگری سرطان پستان : خانمی 42 ساله و سالم میخواهد درباره غربالگری سرطان پستان مشورت کند. وی علامتی در سینهاش ندارد، قاعدگیهایش از سن 14 سالگی شروع شده و اولین بچهاش را در سن 26 سالگی بدنیا آورده است، اضافه وزن متوسطی دارد، اغلب روزها مشروبات الکلی میخورد و سابقه خانوادگی سرطان پستان یا تخمدان ندارد....
وی هیچگاه ماموگرافی نشده است. ذکر میکند که دوست وی که سالمترین زندگی ممکن را داشته است، هماکنون به دلیل سرطان متاستاتیک پستان تحت درمان است و میخواهد که جلوی چنین سرنوشتی را بگیرد. چه توصیهای به وی دارید؟

مقدمه
در سراسر جهان، سرطان پستان هماکنون شایعترین سرطان تشخیص داده شده در زنان و اولین علت مرگ ناشی از سرطان در میان زنان است که در سال 2008، 3/1 میلیون مورد جدید و تقریبا 458000 مرگ ناشی از آن گزارش شد. زنی که امروز در ایالات متحده به دنیا میآید، یکهشتم احتمال دارد که در طول زندگیاش دچار سرطان مهاجم پستان شود. خطر سرطان پستان با افزایش سن (شکل 1) و وجود سایر عوامل خطر (جدول 1) بیشتر میشود.
مرحله تومور هنوز هم مهمترین تعیینکننده پیامد در زنان مبتلا به سرطان پستان است. در میان زنان مبتلا به سرطان غیرمتاستاتیک پستان، خطر عود در مناطق دیگر ارتباط زیادی با تعداد عقدههای لنفاوی آگزیلاری درگیر و پس از آن با اندازه تومور دارد. علاوه بر این، ارتباط نزدیکی میان اندازه تومور و میزان انتشار آگزیلاری وجود دارد. این بدان معناست که پروتکل ایدهآل غربالگری برای سرطان پستان، باید بتواند تومور را پیش از آن تشخیص دهد که قابل لمس شود.

از سال 1990، مرگومیر ناشی از سرطان پستان در ایالات متحده و سایر کشورهای صنعتی به حدود 3/2 در سال کاهش پیدا کرده است. در ایالات متحده، این کاهش به پیشرفت درمانهای مکمل و افزایش کاربرد ماموگرافی غربالگری، به موازات هم، نسبت داده شده است. به هر حال، برخلاف راهکارهای سال 2002، توصیههای جدیدتر کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده(1) (USPSTF) که در نوامبر 2009 منتشر شد، از کاهش استفاده از ماموگرافی غربالگری حمایت میکند. این بازنگری موجب سردرگمی و تناقض قابل توجهی شده است. اساسیترین تغییرها شامل جابجا کردن طبقهبندی غربالگری برای زنان سنین 40 تا 49 ساله از گروه B(مبتنی بر شواهد نسبتا قوی) به گروه C(تصمیمگیری باید بر مبنای شرایط هر فرد از جمله اولویتهای خود بیمار و با توجه به فواید و مضرات آن) و همچنین کاهش تواتر غربالگری از هر 1 تا 2 سال به هر 2 سال است.

این مقاله بر شواهد و توصیههای بهروز شده برای غربالگری زنانی تکیه میکند که در معرض خطر متوسط سرطان پستان هستند، توصیههایی که از سال 2003 که آخرین بار این موضوع در این مجله مورد بررسی قرار گرفت، چاپ شدهاند. این مقاله به غربالگری زنان پرخطر نمیپردازد، یعنی زنانی که خطر ابتلا به سرطان پستان آنها در طول زندگی، براساس آزمون ژنتیکی، سابقه خانوادگی قوی (همانند موارد متعدد بروز سرطان پستان، سرطان تخمدان و یا هر دو) و یا رادیوتراپی قفسهسینه، بیش از 25-20 است.

شواهد و راهبردهای غربالگری
تصمیم به غربالگری یک جمعیت خاص و یا یک بیمار خاص از نظر هر بیماری، باید شامل سبک و سنگین کردن فواید و مضرات آن باشد. در مورد غربالگری سرطان، مهمترین فایده شامل کاهش خطر مرگ و تعداد سالهای به دست آمده عمر است. مضرات، شامل هزینههای مالی و همچنین سایر مضرات پروتکلهای غربالگری (از جمله خطر دریافت اشعه، درد و احساس ناراحتی و اضطراب)، انجام اقدامات تشخیصی بیمورد در موارد مثبت کاذب و تشخیص بیش از حد (تشخیص سرطانی که هیچگاه از نظر بالینی مشهود نخواهد شد) است. نسبت فایده به مضرات به طور قابل توجهی با سن بیمار تغییر میکند.

زنان 50-69 ساله
ماموگرافی غربالگری در زنان 50-69 ساله در همه موارد توصیه میشود. همه کارآزماییها به جز یکی در فرابررسی انجام شده بر روی زنان دهه 60 زندگی، نشاندهنده کاهش چشمگیر مرگومیر در گروه غربالگری شده بود، هر چند که این موضوع در مورد زیرگروه زنان در دهه 50 زندگی صدق نمیکرد. با وجود اینها، یک فرابررسی، کاهش قابل توجه موارد مرگ ناشی از سرطان پستان را در هر دو گروه سنی نشان داد (14 در زنان دهه 50 زندگی و 32 در زنان دهه 60، جدول 2). کاهش بیشتر در زنان سنین بالاتر، نمایانگر حساسیت بیشتر ماموگرافی در سنین بالاتر، است که با کاهش تراکم پستان و رشد آهستهتر تومور ارتباط دارد. این واقعیت که تعداد موارد انجام غربالگری برای جلوگیری از یک مرگ ناشی از سرطان پستان در زنان دهه 60 زندگی کمتر است، حساسیت بیشتر و همچنین بروز بیشتر سرطان پستان را در این گروه سنی نشان میدهد.

زنان 70 ساله و بالاتر
دادهها در مورد اثرات ماموگرافی غربالگری در زنان 70 ساله و بالاتر محدود هستند. تنها کارآزمایی تصادفی شده دربرگیرنده این گروه از زنان، هیچ فایدهای را در این گروه سنی نشان نداد (جدول 2). در یک برنامه غربالگری ملی در شمال سوئد، خطر نسبی مرگ ناشی از سرطان پستان در زنان 74-70 سالهای که فراخوانده شدند تا غربالگری شوند در مقایسه با آنهایی که هنوز فراخوانده نشدهاند، 08/1 بود (فاصله اطمینان 95: 03/2-58/0). با استفاده از شش مدل آماری مستقل بر مبنای دادههای غربالگری بالینی و پیامدهای سرطان در ایالات متحده، شبکه الگوسازی مداخلات و پیمایش سرطان (CISNET)(1) در موسسه ملی سرطان، تخمین زد که بهازای هر 1000 زن غربال شده در سنین 74-70 سال از 2 مورد مرگ جلوگیری میشود، اما در سن بالاتر از 74 سال دیگر فایده بیشتری از غربالگری حاصل نخواهد شد. این توافق وجود دارد که غربالگری در زنانی که بیماریهای همراه وخیم و یا امید به زندگی کمتر از 10-5 سال دارند، اندیکاسیون ندارد.

زنان 49-40 ساله
هرچند که هیچ کارآزمایی تصادفی شدهای به وضوح کاهش مرگومیر ناشی از غربالگری ماموگرافیک را در زنان 49-40 ساله نشان نداده است، فرابررسیهای متعددی در این گروه سنی نشان دادهاند که مرگ ناشی از سرطان پستان به طور چشمگیری کاهش پیدا کرده است (به میزان 20 -15). براساس این نتایج و همچنین فرابررسی خودمان، که نشان داد ماموگرافی با خطر نسبی مرگ ناشی از سرطان بهمیزان 85/0 همراهی دارد (فاصله اطمینان 95: 99/0-79/0)، کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده (USPSTF) پیش از این ماموگرافی غربالگری را به طور روتین در این گروه سنی توصیه میکرد.

از آنجایی که این بحث مطرح است که فواید غربالگری زنان در دهه 40 زندگی عمدتا به تشخیص سرطان در بالای 50 سالگی در زنانی مربوط میشود که در اواخر دهه 40 عمر در کارآزماییها شرکت کردهاند، کارآزمایی Age، اثرات غربالگری را در تقریبا 161000 زن 41-39 سالگی مورد بررسی قرار داد. آنهایی که به صورت تصادفی شده تا سن 48 سالگی ماموگرافی سالیانه انجام دادند، کاهش قابل توجهی را در خطر مرگ ناشی از سرطان پستان نشان ندادند (خطر نسبی 83/0، فاصله اطمینان 95: 04/1-66/0) و خطر نسبی مرگ ناشی از همه علل نیز در پیگیری 7/10 ساله 97/0 بود (فاصله اطمینان 95: 04/1-89/0). تعداد مورد نیاز برای غربالگری برای پیشگیری از هر مرگ ناشی از سرطان پستان، 2512 نفر بود.

با این وجود، این مطالعه محدودیتهای متعددی داشت که ممکن است فواید مشاهده شده آن را کاهش داده باشد، از جمله تکنیک ماموگرافی بهکار گرفته شده (یک نمای منفرد)؛ عدم دستیابی به حجم نمونه مورد نظر و تعداد لازم برای غربالگری و میزان تبعیت 70.
یک فرابررسی جدید توسط USPSTFکه شامل کارآزمایی Ageو همچنین نتایج طولانی مدتتر حاصل از کارآزمایی غربالگری پستان Gothenbergبود، نتایجی مشابه با فرابررسیهای پیشین داشت (خطر نسبی مرگ ناشی از سرطان پستان 85/0، فاصله اطمینان 95: 96/0-75/0). تعداد مورد نیاز برای غربالگری 1904 نفر بود. تحلیل حساسیت در این فرابررسی به کار گرفته شد که یک کارآزمایی را که از تکنیک ماموگرافی خارج از رده استفاده کرده بود، حذف کرد.

یک کارآزمایی با مشکلات متدولوژیک جدی نیز بر نتایج تاثیر قابل توجهی نگذاشت. تصمیم به تغییر توصیههای USPSTFتا حد زیادی ناشی از یافتههای غیرچشمگیر حاصل از کارآزمایی Ageبود، تنها کارآزمایی که به طور خاص بر زنان دهه 40 عمر متمرکز بود. خطر کمتر سرطان پستان، حساسیت کمتر ماموگرافی و میزان بالاتر نتایج مثبت کاذب در زنان جوانتر در مقایسه با زنان مسنتر، به نظر میرسد که علت ناکافی بودن نسبت فایده به خطر در حدی باشد که توصیه به غربالگری روتین زنان زیر 50 سال شود.

با وجود این، تغییر مزبور در توصیهها همچنان به شدت مورد مناقشه است به ویژه به دلیل سالهای عمر زیادی که با پیشگیری از مرگ ناشی از سرطان پستان در زنان جوانتر حاصل میشود. براساس مدلهای آماری، شروع غربالگری از سنین 40 سالگی به جای 50 سالگی بهازای هر 1000 زن غربالگری شده از یک مورد مرگ ناشی از سرطان پستان جلوگیری میکند و موجب حفظ 33 سال زندگی میشود.

تواتر غربالگری
یک تغییر مورد مناقشه از راهکارهای سال 2003 USPSTFتا راهکارهای سال 2009، تبدیل توصیه از انجام غربالگری هر 1 تا 2 سال به غربالگری هر 2 سال یکبار بود. پشتیبان این تغییر، یافتههایی بود که نشان میداد کاهش مرگومیر ناشی از سرطان پستان در کارآزماییهای شاهددار تصادفی شده با غربالگری سالیانه با آنهایی که هر 33-18 ماه غربالگری کردند، مشابه است. علاوه بر این، تفاوت اندکی در احتمال تشخیص سرطانهای پستان پیشرفته در مقایسه با برنامههای غربالگری دو سالانه وجود داشت. در مدلهای آماری، غربالگری زنان 69-50 ساله هر دو سال یک بار در مقایسه با غربالگری سالیانه هنوز هم 81 فواید را به همراه داشت. در مقایسه با غربالگری دو سال یک بار، غربالگری سالیانه به ازای هر 1000 زن غربالگری شده از 2 مرگ ناشی از سرطان پستان بیشتر جلوگیری کرد.

در تحلیلهای مبتنی بر دادههای حاصل از برنامه پیمایش، اپیدمیولوژی و پیامدهای نهایی (SEER)(1) در موسسه ملی سرطان، فاصله دو ساله غربالگری در مقایسه با فاصله یک ساله، با افزایش خطر بیماریهای پیشرفتهتر در زنان 50 ساله و بالاتر همراه نبود، اما در زنان 49-40 ساله با افزایش این خطر همراه بود (نسبت خطر 35/1، فاصله اطمینان 95: 81/1- 01/1)، یافتهای که به رشد سریعتر تومورهای پستان در زنان جوانتر نسبت داده میشود. هر چند که این یافته به نظر میرسد که از غربالگری سالیانه در دهه 40 عمر حمایت کند، یک مطالعه جدید نشان داد که رشد سریعتر، تنها یکی از عوامل جزیی دخیل در حساسیت کمتر ماموگرافی در زنان جوانتر است و عامل توجیهکننده عمدهتر شامل قابلیت تشخیص کمتر تومور به ویژه به دلیل تراکم بالاتر پستان است.

ماموگرافی دیجیتال
تمایز میان تومورهای پستان و پارانشیم طبیعی احاطهکننده آن در ماموگرافی دیجیتال نسبت به ماموگرافی معمولی بیشتر است، بهویژه هنگامی که بافت پستان متراکم باشد. در کارآزمایی غربالگری تصویربرداری با ماموگرافی دیجیتال (DMIST)(1) که در آن تقریبا 5000 زن بدون علامت 40 ساله یا بالاتر هم ماموگرافی دیجیتال و هم ماموگرافی معمولی شدند، این دو تکنیک در مجموع از نظر حساسیت (به ترتیب 70 و 66) و ویژگی (هر دو 92) معادل هم بودند. با وجود این، در زنان زیر 50 سال، ماموگرافی دیجیتال به طور قابل توجه حساسیت بالاتری داشت (78 در برابر 51). ماموگرافی دیجیتال در زنان پیش از یائسگی و زنان با پستانهای متراکم نیز مزیت مشابهی داشت.

خطرات و هزینههای غربالگری
به جز ناراحتی که بسیاری از زنان در اثر فشار لازم برای انجام ماموگرافی مطلوب بر روی پستان خود احساس میکنند، ماموگرافی خطرات متعددی را نیز به همراه دارد، از جمله موارد مثبت کاذب و منفی کاذب، تشخیص بیش از حد و سرطانهای ناشی از تابش اشعه (جدول 3). تشخیص بیش از حد و درمان بیش از حد متعاقب آن، یک دغدغه عمده است. تشخیص کارسینوم داکتال درجا (DCIS)(2) پیش از شروع غربالگری با ماموگرافی نادر بود در حالی که هماکنون حدود 25 از تمام موارد سرطان پستان را تشکیل میدهد و بیش از 90موارد DCISتنها در تصویربرداری تشخیص داده میشوند. مسیر طبیعی DCISمشخص نیست و بسیاری از این تومورها، بهویژه انواع درجه پایین آنها رشد نخواهند کرد و تبدیل به نوع مهاجم نمیشوند، در حالی که بیماران مبتلا به DCISبه طور روتین با لامپکتومی و رادیوتراپی درمان میشوند و اغلب تحت ماستکتومی قرار میگیرند.

حیطههای تردید
طبقهبندی خطر
از آنجایی که احتمال اینکه زنی از انجام غربالگری سود ببرد بستگی به میزان خطر سرطان پستان دارد، طبقهبندی دقیق خطر فرد فرد بیماران بسیار ضروری است. تشخیص گروه کوچکی از بیماران که در معرض خطر بالا هستند (یعنی خطر ابتلا به سرطان پستان در طول عمر آنها 25-20 است) اهمیت دارد چرا که نیاز به غربالگری زودتر، حساستر و مکررتر دارند تا زنان کم خطر. همچنین اهمیت دارد که گروه بزرگتری از زنان را مشخص کنیم که در معرض خطر نسبتا بالای سرطان پستان در مقایسه با زنان با خطر متوسط هستند، به ویژه در مورد زنانی که در دهه 40 زندگی هستند و به نظر میرسد که فواید و مضرات غربالگری در آنها با همدیگر در تعادل باشد.

این گروه دوم شامل زنانی با خطر 20- 15 در طول عمر یا خطر 5 ساله بالاتر از 66/1 است (آنهایی که دارای خویشاوند درجه یک با سرطان پستان پیش از 65 سالگی هستند یا زنانی که پیش از این نمونه بیوپسی پستان داشتهاند که نشاندهنده هیپرپلازی آتیپیک یا کارسینوم لبولار درجا است). از آنجایی که خطر سرطان پستان در یک خانم 40 ساله در هر یک از این گروهها حداقل به اندازه زنان دهه 50 با خطر متوسط است، ماموگرافی غربالگری باید برای آنها توصیه شود.

اینکه غربالگری مکررتر یا تکنیکهای غربالگری تکمیلی برای آنها لازم است یا خیر، مشخص نیست.
مدلهای ریاضی تهیه شدهاند که عوامل خطر متعدد را در هم ادغام میکنند تا امتیازبندی خطر ایجاد کنند. در حال حاضر رایجترین مدل پیشبینی خطر در ایالات متحده، ابزار ارزیابی خطر سرطان پستان موسسه ملی سرطان است (مبتنی بر مدل Gail). مطالعات اعتباربخشی نشان دادهاند که این ابزار، خطر را در جمعیت به دقت تخمین میزند اما در پیشبینی خطر تکتک زنان دقت کمتری دارد و نباید برای تعیین نیاز به غربالگری با MRIمورد استفاده قرار گیرد. مدل Tyrer-Cuzickمشتمل بر متغیرهای بیشتری است که در مدل Gailمدنظر قرار نگرفتهاند (همانند وجود سرطان در بستگان درجه دو)، اما کارآیی آن هنوز مورد تایید قرار نگرفته است.

ارزش سایر روشهای غربالگری
از آنجایی که ماموگرافی تنها روش غربالگری است که تا بحال ثابت شده است که مرگومیر ناشی از سرطان پستان را کاهش میدهد، سایر روشهای غربالگری باید به عنوان مکمل ماموگرافی مورد استفاده قرار گیرند. هرچند که معاینه بالینی پستان، برخی از سرطانهایی که در ماموگرافی تشخیص داده نشدهاند را پیدا میکند، هیچ کارآزمایی تصادفی شدهای وجود ندارد که انجام ماموگرافی و معاینه بالینی پستان توأمان را با ماموگرافی به تنهایی، مقایسه کرده باشد.

از بین سه کارآزمایی تصادفی شده طراحی شده برای مقایسه معاینه بالینی پستان با عدم غربالگری در کشورهای فاقد برنامه غربالگری با ماموگرافی، یکی نتایج نامشخص داشت و دو تا هم در حال انجام هستند. فرابررسی مطالعات تصادفی شده و غیرتصادفی شده بر روی معاینه پستان توسط خود فرد نشان داده است که تاثیری بر مرگومیر ناشی از سرطان پستان ندارد.

سونوگرافی غربالگری، گزارش شده است که منجر به 30 افزایش مطلق در تشخیص سرطان مهاجم در زنان دارای پستان متراکم میشود، یعنی کسانی که حساسیت ماموگرافی در آنها کمتر است و خطر ایجاد سرطان بیشتر. با وجود این، میزان موارد مثبت کاذب در محدوده 9/12- 4/2 است در حالی که در ماموگرافی 6-7/0 است. مطالعاتی که تاثیر سونوگرافی غربالگری را بر مرگومیر ناشی از سرطان پستان بررسی میکنند در ژاپن و سوئد در حال انجام هستند.
هرچند که استفاده از MRI، در صورت استفاده برای غربالگری زنان پرخطر از نظر سرطان پستان، حساسیت تشخیص را دو برابر میکند، اما به دلیل میزان بالاتر موارد مثبت کاذب و هزینه بیشتر، برای غربالگری کل جمعیت توصیه نمیشود.

راهکارها
هرچند که همه موسسات تخصصی پزشکی در کشورهای صنعتی، ماموگرافی غربالگری را در زنان 69-50 ساله توصیه میکنند، توصیهها در زمینه گروههای سنی دیگر، فواصل غربالگری و معاینه پستان در کلینیک و یا توسط خود بیمار تفاوتهای قابل توجهی دارند (جدول 4).

نتیجهگیری و توصیهها
چگونه باید نسبت به پرسش در مورد غربالگری با ماموگرافی در فردی در دهه 40 عمر همانند خانم ذکر شده در ابتدای مقاله برخورد کرد؟ تصمیمگیری باید فرد به فرد باشد و با توجه به احتمال بالاتر فایده در زنان در معرض خطر بالاتر. این فرد هیچ عامل خطر عمدهای مانند سابقه خانوادگی سرطان پستان یا سابقه وجود ضایعات پیشبدخیم در بیوپسی ندارد، بنابراین در گروه با خطر متوسط قرار میگیرد. احتمال ابتلا به سرطان مهاجم پستان در وی طی 8 سال آتی حدود 1 به 80 است و احتمال مرگ وی در نتیجه آن 1 به 400.

غربالگری ماموگرافیک هر 2 سال یک بار، دوسوم سرطانها را در سن وی تشخیص خواهد داد و خطر مرگ ناشی از سرطان پستان را 15 کاهش خواهد داد. با وجود این 40 احتمال آن وجود خواهد داشت که وی دوباره برای اقدامات تصویربرداری فراخوانده شود و 3 نیز احتمال دارد که تحت بیوپسی قرار گیرد و ضایعهای خوشخیم پیدا شود. اصلاح روش زندگی (همانند کنترل وزن و اجتناب از مصرف الکل) نیز که میتوانند خطر ابتلای وی را کاهش دهند نیز باید مورد بحث قرار گیرند.

با توجه به دادههای حاصل از کارآزماییهای تصادفی شده که همگی نشاندهنده 32- 14 کاهش در مرگومیر ناشی از سرطان پستان با ماموگرافی سالانه یا دو سالانه در زنان 69-50 ساله هستند، با توجه به وجود حداقل 5 سال امید زندگی، ماموگرافی غربالگری باید در زنان این گروه سنی توصیه شود. در مورد زنان 70 ساله یا بالاتر، دادههای حاصل از کارآزماییهای تصادفی شده وجود ندارد.

بنابراین تصمیمگیری در مورد غربالگری باید به صورت فردبهفرد و براساس امید به زندگی و اولویتهای خود شخص انجام شود.
براساس نتایج مطالعه DMIST، ما انجام ماموگرافی دیجیتال را برای غربالگری در زنان دهه 40 عمر، زنان پیش از یائسگی مسنتر و زنان در هر سنی با پستان متراکم هتروژن یا پستان بسیار متراکم توصیه میکنیم.

منبع:
Warner E. Breast Cancer Screening. New England Journal of Medicine september 15,